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외상 후 연부조직 복원의 원칙

The principles of posttraumatic soft tissue coverage

Posttraumatic soft tissue coverage

Article information

Arch Hand Microsurg. 2025;30(4):232-244
Publication date (electronic) : 2025 November 28
doi : https://doi.org/10.12790/ahm.25.0035
Young-Keun Leeorcid_icon, Jong-Hong Kimorcid_icon
Department of Orthopedic Surgery, Jeonbuk National University Hospital, Jeonju, Korea
이영근orcid_icon, 김종홍orcid_icon
전북대학교병원 정형외과
Corresponding author: Young-Keun Lee Department of Orthopedic Surgery, Jeonbuk National University Hospital, 20 Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju 54907, Korea Tel: +82-63-250-2576 Fax: +82-63-271-6538 E-mail: trueyklee@naver.com
Received 2025 September 25; Revised 2025 October 21; Accepted 2025 October 23.

Abstract

The treatment of posttraumatic soft tissue defects remains a challenging field, even with advances in microsurgical techniques. In addition to thorough initial debridement, an accurate assessment of the injury, including an evaluation of neurovascular structures, is essential. Following the initial assessment and management, staged debridement and subsequent reconstruction should be planned according to the nature of the defect, wound condition, and the patient’s general status. Surgeons must develop the ability to apply a wide range of accepted reconstructive methods, such as primary closure, skin grafting, local flaps, regional flaps, muscle flaps, and free flaps, based on a precise understanding of each technique. Furthermore, identifying and optimizing patient-related risk factors can contribute to improved surgical outcomes.

Keywords: Extremities; Soft tissue injuries; Limb salvage; Skin transplantation; Surgical flaps

서론

사지 외상 환자의 치료 목표는 합병증을 줄이면서 최대한 빠른 시간에 최적의 기능으로 회복시키는 것이다[1]. 그러나 연부조직 결손과 골절이 동반된 개방성 외상의 경우에는 이와 같은 결과를 얻기가 어렵기 때문에 더 세심한 주의를 필요로 한다. 전통적으로 개방성 골절에 대한 치료 원칙은 변연절제술(debridement) 및 외고정 장치 등을 이용한 일시적 골 고정(temporary bone stabilization)을 1차적으로 수행하고 필요하면 추가적인 변연절제술을 한 뒤, 2차적으로 최종 골 고정(definitive bone fixation) 및 연부조직 복원(soft tissue coverage)을 수행하는 것이다[2]. 하지만 이렇게 단계적으로 치료한다 해도, 특히 Gustilo와 Anderson (G-A) 제 III형에 해당하는 개방성 골절의 경우 20% 이상에서 수술 후 감염 등의 합병증 발생 가능성이 높은 것으로 알려져 있다[2,3]. 따라서 최근에는 감염 등의 합병증을 최소화하기 위한 노력으로 개방창에 대해 철저한 변연절제술을 하고, 짧은 시간내에 연부조직을 복원하는 “Fix and Flap” 개념이 소개되고 있다. 일반적으로 72시간 이내에 연부조직 복원을 해줄 것을 권고한다[2-5]. 하지만, 실제 임상에서는 환자의 전신 상태, 손상 범위, 병원의 전문 인력과 자원 등 다양한 요인으로 인해 모든 환자에게 조기 복원을 일괄 적용하기는 어려운 점이 많다. 따라서 연부조직 결손에 대한 복원술의 원칙과 개념에 대해 다시 한번 이해하고, 연부조직 복원에 대한 적절한 방법으로 슬기롭게 대처한다면 사지 외상 환자의 치료 목표를 이룰 수 있다고 생각한다. 이에 저자들은 외상 치료에서 중요한 한 축을 담당하는 연부조직 결손에 대한 초기 접근 및 치료, 복원의 기본적인 원칙, 다양한 복원 방법들의 적용 원칙, 그리고 연부조직 복원의 결과에 영향을 미치는 위험인자에 대해 정리 및 기술하고자 한다.

초기 처치(initial management)

본 연구는 전북대학교병원 연구윤리위원회의 승인을 받고 진행되었으며(No. 2025-10-002), 이 보고서와 모든 임상 사진의 출판에 대해 환자로부터 서면 동의를 받았다.

개방성 외상 환자가 응급실에 오면 외상 치료 원칙(trauma reception principle)에 따라 환자의 활력 기능의 회복과 생명에 지장을 초래하는 문제가 없는지 확인하고 이에 대한 치료를 시행한다[1,6]. 창상에 대한 초기 처치에서는 생리 식염수를 이용해 세척하되 쉽게 제거될 수 있는 이물질만 제거하여야 한다. 심하게 오염된 상처에 대해 응급실에서의 변연절제술 및 세척술이 유용할 수 있으나 병원 내 감염의 가능성이 있어 가능한 조기에 수술실에서 시행하도록 한다. 이후 골절로 변형된 사지는 반드시 조심스럽게 재정렬하고 탈구된 관절도 정복한 후 부목으로 고정하며, 신경 혈관 손상에 대한 검사를 시행해야 한다[6-8]. 무리한 도수 정복이나 창상 탐색은 연부조직의 손상과 오염을 더 심하게 할 수 있기 때문에 응급실에서는 시행하지 않는 것이 좋다. 감염을 예방하기 위하여 정맥 내 항생제 투여는 경험적 항생제를 선택하여 조기에 투여해야 하며, G-A 제 III형 개방성 골절의 경우 그람 음성균까지 표적으로 하는 항생제를 추가적으로 투여한다[5]. 그리고 부목 고정 후 방사선 촬영을 하는데, 이때 신경 및 혈관의 손상이 의심되는 경우 전산화단층촬영 조영술(computed tomography angiography)이 손상 부위 주변의 혈관들의 손상 유무 확인에 유용할 뿐만 아니라 나중에 연부조직 복원 계획을 세울 때 많은 도움이 되므로 촬영할 것을 권고한다(Fig. 1) [9].

Fig. 1.

A 34-year-old male patient admitted following a motorcycle accident with an open tibiofibular fracture. (A) Intraoperative photo (left) and anteroposterior plain radiograph of the right lower limb (right) showing multiple open wounds, pallor of the foot, and comminuted segmental fractures of the right tibia and fibula with ankle dislocation. (B) Computed tomographic angiography demonstrating a filling defect with extravasation of contrast dye in the mid-portion of the right lower limb (white arrows). An external fixator was applied, and the posterior tibial artery was reconstructed using an autogenous vein graft to salvage the limb. (C) Conventional angiography at 6 weeks postoperatively showing satisfactory arterial circulation through the reconstructed posterior tibial artery (white arrows, autogenous vein graft).

초기 평가 및 처치가 이루어진 후 개방성 창상의 처치는 반드시 수술실에서 상처를 탐색하여 변연절제술과 세척을 실시해야 한다. 개방성 골절의 경우 고 에너지 손상이 주요한 원인이기 때문에, 손상 부위(zone of injury)가 눈에 보이는 것보다 훨씬 넓을 수 있다. 창상의 근위부와 원위부를 충분히 확장하여 건강한 조직에 도달할 때까지의 근육을 포함한 오염되거나 죽은 연부조직에 대한 철저한 변연절제술은 치료의 가장 중요한 첫 번째 단계이다[1,6]. 변연절제술과 세척은 외상 구역을 명확히 확인하기 위해 상처를 확장하고, 이물질과 괴사 조직 또는 생존이 불가능한 조직을 제거하며, 세균 오염을 줄여 잔존 세균에 의한 감염을 극복할 수 있는 상처 환경을 조성하는 것을 목적으로 한다[10].

변연절제술 후 조직의 고정과 치료는 골절, 힘줄, 혈관, 신경 순서로 고정 및 봉합하는 것이 일반적이다[11]. 골절에 대해, 안정적인 고정을 획득할 수 있는 경우라면 내고정(internal fixation) 혹은 외고정(external fixation) 장치를 이용한 확정적인 고정을 시행할 수 있다. 그러나 심한 분쇄 골절(comminuted fracture) 및 오염이 분명하다고 판단한 경우 분쇄 및 오염된 골의 제거 후 외고정 장치를 이용한 임시 고정(temporary fixation)을 시행한다[7]. 중요 혈관 손상이 동반돼 사지 구제가 필요하다고 판단된 경우에는 손상된 동맥에 대해 직접 봉합이나 패치 성형, 광범위한 손상의 경우 자가혈관이나 인조혈관 이식 등을 고려하여 재혈관술(revascularization)을 먼저 시행해야 한다[6,8,12]. 힘줄과 신경의 손상은 상태가 허락한다면 첫 수술에 봉합을 시도할 수 있으나, 창상의 오염이 심하고 연부조직 결손이 심하면 지연하여 복구할 수 있다. 힘줄의 경우 수상 후 10–14일이 지나서 2차적 봉합(secondary repair)을 시행할 수 있고, 신경은 약 3주가 지나서 2차적 봉합을 시행할 수 있다. 2차적 봉합이 불가능하거나 기간이 너무 오래되어 수축 및 흉터화가 심해진 경우, 힘줄과 신경은 재건술을 필요로 한다[13,14].

연부조직 재건(soft tissue reconstruction)

1. 재건 사다리(reconstructive ladder) 모델

초기의 골 고정 및 철저한 변연절제술 후에는 필연적으로 연부조직의 결손이 남게 된다. “Fix and Flap” 개념에 따라 최대한 시간적 지연 없이 연부조직 결손에 대한 재건을 시행해주는 것이 감염 등의 합병증을 줄일 수 있다. 하지만 여러 여건상 빨리 재건 수술을 할 수 없다면 음압 치료기(negative pressure wound therapy)를 이용하거나, 생리 식염수를 이용한 세척 및 습윤 치료를 통해 감염의 가능성을 줄이는 치료가 필요하다[15]. 재건 사다리(reconstructive ladder) 모델은 연부조직 재건을 위해 사용되는 가장 간단한 방법부터 가장 복잡한 방법까지 사다리를 오르듯 점진적으로 접근하는 재건 전략이다[1,11]. 재건 방법을 선택할 때는 환자의 전신 상태, 결손의 정도, 활동 요구 정도 등을 고려하여 술자에게 익숙한 방법을 선택하는 것이 이상적이다(Fig. 2) [6-8]. 또한 피부 이식(skin graft)과 같이 용이한 방법을 사용할 수 있는 경우에도 국소 피판술(local flap)이나 지역 피판술(regional flap), 근육 피판술(muscle flap), 그리고 유리 피판술(free flap)을 사용하는 것이 내구성과 미용적인 면에서 더 좋은 선택이 되는 경우가 많다. 최근에는 위의 고려사항들을 바탕으로 연부조직 복원 선택지에 대해 단계적으로 오르는 것을 넘어 상하이동을 제시하는 재건 엘리베이터(reconstructive elevator), 의사, 환자, 결손 요인을 분류하여 재건 사다리/엘리베이터 개념과 같이 중요한 한 축으로 제시하는 재건 바퀴(reconstructive wheel) 개념까지 확장되었다[16]. 따라서, 재건술에서 사용 가능한 재건 방법들과 각각의 방법들의 장점과 단점을 이해하는 것은 필수적이다.

Fig. 2.

Schematic diagram of the reconstructive ladder model. When selecting a reconstruction method, it is ideal to choose a technique familiar to the surgeon while also considering the patient’s general condition, extent of the defect, and activity demands.

2. 단순 봉합(direct closure)

과도한 긴장 없이 봉합될 정도의 피부 결손에서는 단순 봉합이 가장 쉬우면서도 좋은 방법이 될 것이다[11]. 환자가 심각한 동반 질환이 있고, 활동 요구도가 낮은 경우에도 단순 봉합으로 수술을 마치는 것이 가장 좋을 수 있기 때문에, 약간의 골 단축술을 병행하여 연부조직에 가해지는 긴장을 줄여준 후 단순 봉합을 시행할 수 있다. 또한 골절의 분쇄 정도가 심하거나 오염이 심하면 역시 골 단축술을 함께 고려할 수 있다[1]. 다만, 종방향의 연부조직 결손(longitudinal defect)의 경우 골 단축 시 창상의 폭이 증가하여 단순 봉합이 어려울 수 있으므로 주의가 필요하다.

3. 피부 이식술

피부 이식술은 진피(dermis)를 포함한 피부를 채취하여 연부조직이 결손된 부위에 옮겨서 피복하는 수술이다[11]. 채취한 피부는 자체적으로 혈액 공급받는 혈관이 없으므로 이식편의 생존은 전적으로 수혜부(recipient site)의 혈관 분포(vascularity)에 의존한다[1]. 즉 결손 부위 바닥의 혈액 순환이 좋아야 하므로 죽은 조직이나 뼈, 인대, 신경이 노출된 부위에서는 시행하지 않는 것이 좋다. 그리고 이식편이 부착되고 치유되는 것을 방해할 수 있는 전단력(shear force)을 줄이기 위해 수술 후 3–7일 정도는 피부가 이식된 부위의 움직임을 최소화하거나 부목 고정을 시행한다[17]. 피부 이식술에는 진피 전층을 포함하는 전층 피부 이식술(full thickness skin graft)과 진피 일부만 포함하는 부분층 피부 이식술(split thickness skin graft)의 두 가지 방법이 있다. 부분층 피부 이식술은 전층 이식술에 비해 다양한 곳에서 피부를 채취할 수 있고, 수혜부의 혈액 순환 상태가 다소 안 좋아도 잘 생착하며 감각 회복이 더 잘 된다는 장점이 있다. 그러나 수축률이 높고 충분한 완충 효과를 줄 수 없으며, 내구성이 떨어지고 수술 후 이식된 피부의 색깔 변화가 심하다는 단점이 있다. 일반적으로 외상에서는 넓은 범위를 피복해야 하므로 부분층 피부 이식술이 더 유용하게 쓰인다(Fig. 3) [1,11,17]. 최근에는 자가 피부 외에도 동종유래(allogenous) 무세포 진피 기질(acellular dermal matrix)이 피부 이식 대체재로 쓰이고 있다[18].

Fig. 3.

An 80-year-old male patient admitted with multiple open fractures of the left upper arm and a crushing injury of the left forearm due to a traffic accident. (A) Intraoperative photo showing fractures of the radius and ulna with muscle rupture caused by severe crush injury. Bone fixation and meticulous debridement were performed, followed by skin approximation sutures. (B) Gross photo of the wound at 10 days postoperatively showing progressive partial soft tissue necrosis. Regular wound irrigation and debridement were performed in the operating room. (C) Gross photo of the wound at 56 days postoperatively showing continued healing without infection. (D) Intraoperative photo showing split-thickness skin grafts (18×6 cm and 7×4 cm) harvested from the ipsilateral thigh. (E) Postoperative appearance at 26 months demonstrating a well-healed forearm without contracture.

4. 국소 및 지역 피판술

국소 피판술과 지역 피판술은 피부 이식술과 달리 피판 자체에 혈액 공급을 담당하는 혈관을 유지한 채로 조직을 이동하는 술식이다[1]. 이 두 피판술의 차이는 위치에 따른 차이로, 국소 피판술은 결손 부위에 바로 인접한 연부조직을 이용하여 결손을 재건하는 반면(Fig. 4), 지역 피판술은 결손 부위에 바로 인접하지는 않은, 하지만 동일한 해부학적 영역의 연부조직을 이용하여 재건하는 수술 방법이다(Fig. 5) [11]. 이 두 피판술은 혈액 공급의 방식에 따라서 다시 무작위형 피판(random pattern flap)과 축형 피판(axial pattern flap)으로 나눈다[19]. 무작위형 피판은 특정된 하나의 동맥, 정맥에 의한 혈액 공급이 아닌, 무작위로 연부조직의 진피하 또는 피하에 있는 모세혈관총(subdermal or subcutaneous plexus)의 많은 작은 혈관들로부터 혈액 공급을 받는 피판이다. 이 경우 피판에 과도한 긴장이 가해지면 첨부로 가는 혈행에 문제가 생겨 괴사가 생길 수 있으므로, 피판의 길이와 너비의 비율이 보통 1.5:1을 넘어가지 않도록 한다[1,11,20]. 축형 피판은 특정한 하나의 일정한 혈관으로부터 혈액 공급을 받는 피판이다. 이 피판은 혈액 공급원의 주요 부분에 따라 피부(cutaneous), 근막피부(fasciocutaneous), 그리고 근육피부(musculocutaneous) 피판으로 구분할 수 있다. 외상에서는 주로 근막까지 포함하는 근막피부 피판이 많이 사용된다[21]. 해부학적으로 혈관경(pedicle)이라 불리는 중요 혈관이 먼저 근막을 지나고 여기서 분지된 천공지(perforator)들로부터 피부가 혈액을 공급받는데, 최근에 천공지에 대한 개념의 이해와 발전은 피판술을 더욱 다양하게 발전시켰으며, 연부조직 복원을 더 쉽게 시행할 수 있도록 하는 데 기여하였다[22,23].

Fig. 4.

A 56-year-old woman presented with an open tibiofibular fracture of the left leg due to a traffic accident. (A) Computed tomographic angiography showing complete rupture of the left popliteal artery (white arrows). (B) Intraoperative photo showing external fixation for fracture stabilization and contaminated, ruptured muscles of the lower leg. Radical debridement was performed. (C) Intraoperative photo showing reconstruction of the ruptured popliteal artery using an autogenous vein graft (white arrowheads). (D) Gross photo at 2 months postoperatively showing a well-salvaged lower limb with partial soft tissue necrosis. (E) Debridement of necrotic tissue and simultaneous coverage using local rotational flaps from the medial and lateral sides were performed. A residual small defect was covered with a full-thickness skin graft. (F) Postoperative appearance at 64 months demonstrating well-healed flaps and a stable lower limb.

Fig. 5.

A 48-year-old male patient presented with a soft tissue defect following surgery for a right calcaneal fracture sustained from a fall. (A) Intraoperative photo showing a previous operative scar and partial soft tissue loss over the calcaneal area of the right hindfoot. Initial debridement was performed. (B) Intraoperative photo showing the post-debridement state and design of a 7.5 × 3 cm peroneal artery perforator flap. (C) Intraoperative photo showing flap elevation with adequate perforator length. (D) Intraoperative photo showing coverage of the defect using a 180° rotated flap. (E) Postoperative appearance at 19 months showing a well-healed flap.

국소 및 지역 피판술에서 피판을 거상하여 이동하는 방식에 따라 전진(advancement), 전위(transposition), 회전(rotation) 등으로 나뉜다[1,11]. 지역 피판술의 경우에는 특정 혈관경의 혈액 공급을 받는 연부조직 범위까지 피판 거상이 가능하므로, 해당 연부조직을 거상하여 결손 부위까지 180˚ 회전시키는 프로펠러 피판술(propeller flap)도 가능하다[23,24].

5. 근육 피판술

특히 무릎 주변 및 하퇴부 연부조직 재건에 있어서 유용한 방법이다[25]. 근육과 함께 피부 조직을 거상하여 근피부 형태로 사용할 수도 있지만, 공여부 결손 부위의 미용적인 결과가 나쁘기 때문에 일반적으로 근육 피판만을 이전하고 피부 이식을 시행한다. 근육은 혈액을 공급하는 혈관경에 따라 5개로 분류된다[19]. 그 중 제1형에 해당하는 하나의 혈관경을 가지는 근육이 가장 이상적이며, 대표적으로 슬와동맥(popliteal artery)의 비복 가지(sural branches)로부터 혈액을 공급받는 비복근(gastrocnemius)이 이에 해당한다. 따라서 무릎 주변 및 하지의 개방성 골절이 있을 때 비복근 피판술이 자주 사용되어 왔다. 비복근은 두 개의 근두(head)가 원위 대퇴골 관절구에서 기시하여 아킬레스 건에 부착한다. 각 근두는 각각 혈액 공급을 받으므로 내외측 두 부위의 비복근을 각각 회전하여 사용할 수 있다(Fig. 6) [1]. 일반적으로 내측 근두가 더 크고 회전 각도 또한 더 크기 때문에 많이 이용되고 있다. 외측 비복근 피판을 거상할 때에는 비골두(fibular head)를 돌아서 나오는 총 비골 신경(common peroneal nerve)을 손상하지 않는 것이 중요하다.

Fig. 6.

A 50-year-old male patient with an open tibial fracture sustained at work. (A) Intraoperative photo showing a contaminated degloving injury of the left lower leg, comminuted tibial fracture, and partial muscle rupture. (B) Intraoperative photo after debridement and fracture fixation using an external fixator with screws. (C) Intraoperative photo showing elevation of the soleus and gastrocnemius muscles from the medial side for defect coverage. (D) Intraoperative photo showing coverage of the defect using a muscle flap. A full-thickness skin graft was also applied using degloved skin. (E) Intraoperative photo showing skin-grafted muscle flaps at 4 weeks postoperatively. (F) Postoperative appearance at 7 weeks showing well-healed skin graft and muscle flap.

6. 유리 피판술

연부조직의 결손이 더 크거나 복잡하면 위의 방법들로 복원이 어려울 수 있다. 이런 경우 유리 피판술을 고려할 수 있다[1,26]. 최근에 유리 피판술에 있어서 두 가지의 중요한 개념은 앞에서 소개했던 천공지와 혈관분포영역(angiosome)이다[1,22,26-28]. 혈관분포영역은 천공지에 의해 혈액 공급 지배를 받는 피부 영역을 일컫는다. 따라서 술자들은 유리 피판술을 시행할 때 어떤 천공지를 이용할 것인지, 해당 천공지가 어떤 혈관분포영역을 갖는지 반드시 알아야 할 것이다. 특히 외상 후 발생한 연부조직 결손의 경우에는 손상된 상∙하지 전반에 걸친 외상에 의해 천공지들이 손상되었을 가능성을 염두에 두어야 한다.

유리 피판술을 시행하고자 할 때는 수혜부 혈관 주변의 흉터 조직 형성 등으로 인해 수술이 용이하지 않은 경우가 많다. 따라서 철저한 사전 준비 및 실패할 경우를 위한 보완책까지 미리 준비하고 수술을 시행해야 한다. 환경적으로는 수술 현미경을 포함한 수술 기구와 편안하게 수술할 수 있는 충분한 공간, 수술 후 환자를 편안하고 안전하게 돌볼 수 있는 병동이 갖추어진 상황에서 시행해야 한다. 수술 후 치료로는 동맥 및 정맥 부전(insufficiency)이나 울혈(congestion) 등이 발생되지 않는지 집중적인 관찰이 필요하며, 이런 문제 발생 시 즉각적인 처치가 이루어질 수 있는 환경을 갖추어야 한다. 일반적으로 동맥 부전이나 정맥 울혈 등의 합병증은 수술 후 4일 이내에 주로 발생하는 것으로 알려져 있어 이 기간까지는 절대적인 관찰 및 침상 안정(bed rest)을 하는 것을 권고한다[29]. 수술 후 7일이 지나면 교정이 필요한 혈관 문제들의 발생 확률은 거의 드물다고 알려져 있다. 따라서 이 시기 이후로는 침상 안정 제한을 둘 필요는 없다. 부목 고정은 연부조직의 안정을 위해 약 2주간 고정할 것을 권고한다(Fig. 7) [1,26].

Fig. 7.

The same patient as in Fig. 1. (A) Intraoperative photo showing partial necrosis of soft tissue along the distal anterior and medial aspects of the right lower leg. (B) Intraoperative photo showing elevation of a 19×3 cm anterolateral thigh (ALT) free flap from the right thigh. (C) Intraoperative photo showing debridement of necrotic tissue and coverage with the ALT free flap. (D) Postoperative appearance at 7 months demonstrating a well-healed ALT free flap over the right lower limb.

위험인자(risk factors)

외상 후 연부조직 결손에 대한 재건치료 결과에 영향을 미칠 수 있는 인자들 중 대부분의 변수들은 술자가 조절할 수 있다. 하지만, 환자가 가진 위험인자들, 즉 당뇨, 비만, 흡연, 면역 억제제 복용, 방사선 및 항암치료, 영양결핍, 말초 혈관 질환 등 역시 치료 결과에 영향을 미칠 수 있다. 따라서 이들 인자가 상처 회복에 어떻게 영향을 미치는지 알아두는 것이 중요하다[30].

당뇨는 미세 혈관들을 손상시키고, 상승된 혈당은 혈관 투과성을 변화시키며 우리 몸의 염증체계(inflammatory system) 자체의 작동을 방해한다[31]. 따라서 적극적으로 수술 전후 혈당치를 조절해 주어야 한다. 당화혈색소(hemoglobin A1C)가 7% 미만인 경우 수술 후 감염 등 합병증 발생이 감소한다고 하며, 수술 후 혈당치는 150 mg/dL 이하로 유지할 것을 권하고 있다.

비만 역시 면역 반응 체계의 변화, 피부 봉합 시 긴장의 증가, 사강(dead space)의 증가, 미세관류(microperfusion) 감소 등을 야기해 상처 회복을 저해하는 것으로 알려져 있어, 정규 수술이라면 수술 전 살을 빼라고 권하는 것이 좋다. 하지만 외상 환자의 경우 예기치 못한 상황에서 수술을 하게 되므로 수술 시 비만 자체가 창상회복의 위험인자임을 염두에 두고 적절한 재건방법을 고려해야 할 것이다.

흡연은 혈관을 수축시키고, 혈액의 점도를 증가시켜 혈액 순환을 방해한다고 알려져 있다. 일반적으로 상처에 대한 합병증 발생률이 비흡연자는 2.5%에서 6% 정도인 반면, 흡연자는 7.5%에서 49%에 이를 정도로 매우 높다[22]. 따라서 수술 전 3, 4주 정도는 금연을 권하고 있다. 외상 환자에서는 수술 전 금연을 시행하기 어렵기 때문에, 수술 후 즉시 금연을 유도하고 흡연 시의 합병증에 대한 위험성을 강하게 설명하는 것이 필요하다.

대표적인 면역 억제제인 스테로이드는 염증세포 수를 줄이고, 콜라겐 합성, 섬유아세포(fibroblast) 성장, 신생혈관 생성(angiogenesis) 등을 방해하여 상처 회복을 방해한다고 알려져 있다[32].

방사선 및 항암치료 역시 여러 기전을 통해 상처 회복을 지연시키는 인자로 알려져 있다. 따라서 상처 회복 후 3–4주 정도 지나서 방사선 및 항암 치료를 시행할 것을 권하고 있다. 영양결핍도 면역력을 변화시켜 상처 회복에 나쁜 영향을 미친다. 따라서 환자의 영양 상태를 파악해야 하고, 수술 후 가급적 빠른 시간에 식사를 하도록 해야 한다. 그렇지 못하다면 완전 비경구 영양법(total parenteral nutrition)을 제공해야 한다.

말초 혈관 질환은 40–49세의 환자들에서는 약 0.9%에게 보이지만 70세 이상에서는 15%–29%로 증가하며, 당뇨, 고혈압 등의 다른 질환들을 가지고 있을 확률이 높다[30]. 이런 환자들에서 여러가지 노력에도 상처 회복이 더디다면 재관류화(revascularization)를 시행하고, 이마저도 힘들다면 절단을 고려해야 한다. 경피적으로 측정한 산소 포화도가 30 mmHg 이상이면 상처 회복을 기대할 수 있지만, 15 mmHg 이하라면 상처 회복을 기대하기 어렵다[33,34].

결론

개방성 외상에서 연부조직의 결손에 대한 치료는 초기 평가 및 처치 후 일차적으로 골 고정 및 철저한 변연절제술을 하고, 이후 가능한 한 지연을 최소화하여 연부조직 복원을 고려해야 한다. 연부조직 복원에서는 재건 사다리 모델을 바탕으로 최선의 방법이 선택되어야 한다. 복원 방법인 피부 이식, 국소 및 지역 피판술, 근육 피판술, 유리 피판술의 각 특성에 대해 이해하고 적용할 수 있어야 한다. 또한 상처 회복에 영향을 미칠 수 있는 환자들의 위험인자들을 확인하고 수술 전후 적절한 조치를 취해야 연부조직 복원에서 성공적인 결과를 얻을 수 있다.

Notes

Conflicts of interest

The authors have nothing to disclose.

Funding

None.

References

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Fig. 1.

Fig. 1.

A 34-year-old male patient admitted following a motorcycle accident with an open tibiofibular fracture. (A) Intraoperative photo (left) and anteroposterior plain radiograph of the right lower limb (right) showing multiple open wounds, pallor of the foot, and comminuted segmental fractures of the right tibia and fibula with ankle dislocation. (B) Computed tomographic angiography demonstrating a filling defect with extravasation of contrast dye in the mid-portion of the right lower limb (white arrows). An external fixator was applied, and the posterior tibial artery was reconstructed using an autogenous vein graft to salvage the limb. (C) Conventional angiography at 6 weeks postoperatively showing satisfactory arterial circulation through the reconstructed posterior tibial artery (white arrows, autogenous vein graft).

Fig. 2.

Fig. 2.

Schematic diagram of the reconstructive ladder model. When selecting a reconstruction method, it is ideal to choose a technique familiar to the surgeon while also considering the patient’s general condition, extent of the defect, and activity demands.

Fig. 3.

Fig. 3.

An 80-year-old male patient admitted with multiple open fractures of the left upper arm and a crushing injury of the left forearm due to a traffic accident. (A) Intraoperative photo showing fractures of the radius and ulna with muscle rupture caused by severe crush injury. Bone fixation and meticulous debridement were performed, followed by skin approximation sutures. (B) Gross photo of the wound at 10 days postoperatively showing progressive partial soft tissue necrosis. Regular wound irrigation and debridement were performed in the operating room. (C) Gross photo of the wound at 56 days postoperatively showing continued healing without infection. (D) Intraoperative photo showing split-thickness skin grafts (18×6 cm and 7×4 cm) harvested from the ipsilateral thigh. (E) Postoperative appearance at 26 months demonstrating a well-healed forearm without contracture.

Fig. 4.

Fig. 4.

A 56-year-old woman presented with an open tibiofibular fracture of the left leg due to a traffic accident. (A) Computed tomographic angiography showing complete rupture of the left popliteal artery (white arrows). (B) Intraoperative photo showing external fixation for fracture stabilization and contaminated, ruptured muscles of the lower leg. Radical debridement was performed. (C) Intraoperative photo showing reconstruction of the ruptured popliteal artery using an autogenous vein graft (white arrowheads). (D) Gross photo at 2 months postoperatively showing a well-salvaged lower limb with partial soft tissue necrosis. (E) Debridement of necrotic tissue and simultaneous coverage using local rotational flaps from the medial and lateral sides were performed. A residual small defect was covered with a full-thickness skin graft. (F) Postoperative appearance at 64 months demonstrating well-healed flaps and a stable lower limb.

Fig. 5.

Fig. 5.

A 48-year-old male patient presented with a soft tissue defect following surgery for a right calcaneal fracture sustained from a fall. (A) Intraoperative photo showing a previous operative scar and partial soft tissue loss over the calcaneal area of the right hindfoot. Initial debridement was performed. (B) Intraoperative photo showing the post-debridement state and design of a 7.5 × 3 cm peroneal artery perforator flap. (C) Intraoperative photo showing flap elevation with adequate perforator length. (D) Intraoperative photo showing coverage of the defect using a 180° rotated flap. (E) Postoperative appearance at 19 months showing a well-healed flap.

Fig. 6.

Fig. 6.

A 50-year-old male patient with an open tibial fracture sustained at work. (A) Intraoperative photo showing a contaminated degloving injury of the left lower leg, comminuted tibial fracture, and partial muscle rupture. (B) Intraoperative photo after debridement and fracture fixation using an external fixator with screws. (C) Intraoperative photo showing elevation of the soleus and gastrocnemius muscles from the medial side for defect coverage. (D) Intraoperative photo showing coverage of the defect using a muscle flap. A full-thickness skin graft was also applied using degloved skin. (E) Intraoperative photo showing skin-grafted muscle flaps at 4 weeks postoperatively. (F) Postoperative appearance at 7 weeks showing well-healed skin graft and muscle flap.

Fig. 7.

Fig. 7.

The same patient as in Fig. 1. (A) Intraoperative photo showing partial necrosis of soft tissue along the distal anterior and medial aspects of the right lower leg. (B) Intraoperative photo showing elevation of a 19×3 cm anterolateral thigh (ALT) free flap from the right thigh. (C) Intraoperative photo showing debridement of necrotic tissue and coverage with the ALT free flap. (D) Postoperative appearance at 7 months demonstrating a well-healed ALT free flap over the right lower limb.