사지 외상 환자의 치료 목표는 합병증을 줄이면서 최대한 빠른 시간에 최적의 기능으로 회복시키는 것이다[1]. 그러나 연부조직 결손과 골절이 동반된 개방성 외상의 경우에는 이와 같은 결과를 얻기가 어렵기 때문에 더 세심한 주의를 필요로 한다. 전통적으로 개방성 골절에 대한 치료 원칙은 변연절제술(debridement) 및 외고정 장치 등을 이용한 일시적 골 고정(temporary bone stabilization)을 1차적으로 수행하고 필요하면 추가적인 변연절제술을 한 뒤, 2차적으로 최종 골 고정(definitive bone fixation) 및 연부조직 복원(soft tissue coverage)을 수행하는 것이다[2]. 하지만 이렇게 단계적으로 치료한다 해도, 특히 Gustilo와 Anderson (G-A) 제 III형에 해당하는 개방성 골절의 경우 20% 이상에서 수술 후 감염 등의 합병증 발생 가능성이 높은 것으로 알려져 있다[2,3]. 따라서 최근에는 감염 등의 합병증을 최소화하기 위한 노력으로 개방창에 대해 철저한 변연절제술을 하고, 짧은 시간내에 연부조직을 복원하는 “Fix and Flap” 개념이 소개되고 있다. 일반적으로 72시간 이내에 연부조직 복원을 해줄 것을 권고한다[2-5]. 하지만, 실제 임상에서는 환자의 전신 상태, 손상 범위, 병원의 전문 인력과 자원 등 다양한 요인으로 인해 모든 환자에게 조기 복원을 일괄 적용하기는 어려운 점이 많다. 따라서 연부조직 결손에 대한 복원술의 원칙과 개념에 대해 다시 한번 이해하고, 연부조직 복원에 대한 적절한 방법으로 슬기롭게 대처한다면 사지 외상 환자의 치료 목표를 이룰 수 있다고 생각한다. 이에 저자들은 외상 치료에서 중요한 한 축을 담당하는 연부조직 결손에 대한 초기 접근 및 치료, 복원의 기본적인 원칙, 다양한 복원 방법들의 적용 원칙, 그리고 연부조직 복원의 결과에 영향을 미치는 위험인자에 대해 정리 및 기술하고자 한다.

본 연구는 전북대학교병원 연구윤리위원회의 승인을 받고 진행되었으며(No. 2025-10-002), 이 보고서와 모든 임상 사진의 출판에 대해 환자로부터 서면 동의를 받았다.

개방성 외상 환자가 응급실에 오면 외상 치료 원칙(trauma reception principle)에 따라 환자의 활력 기능의 회복과 생명에 지장을 초래하는 문제가 없는지 확인하고 이에 대한 치료를 시행한다[1,6]. 창상에 대한 초기 처치에서는 생리 식염수를 이용해 세척하되 쉽게 제거될 수 있는 이물질만 제거하여야 한다. 심하게 오염된 상처에 대해 응급실에서의 변연절제술 및 세척술이 유용할 수 있으나 병원 내 감염의 가능성이 있어 가능한 조기에 수술실에서 시행하도록 한다. 이후 골절로 변형된 사지는 반드시 조심스럽게 재정렬하고 탈구된 관절도 정복한 후 부목으로 고정하며, 신경 혈관 손상에 대한 검사를 시행해야 한다[6-8]. 무리한 도수 정복이나 창상 탐색은 연부조직의 손상과 오염을 더 심하게 할 수 있기 때문에 응급실에서는 시행하지 않는 것이 좋다. 감염을 예방하기 위하여 정맥 내 항생제 투여는 경험적 항생제를 선택하여 조기에 투여해야 하며, G-A 제 III형 개방성 골절의 경우 그람 음성균까지 표적으로 하는 항생제를 추가적으로 투여한다[5]. 그리고 부목 고정 후 방사선 촬영을 하는데, 이때 신경 및 혈관의 손상이 의심되는 경우 전산화단층촬영 조영술(computed tomography angiography)이 손상 부위 주변의 혈관들의 손상 유무 확인에 유용할 뿐만 아니라 나중에 연부조직 복원 계획을 세울 때 많은 도움이 되므로 촬영할 것을 권고한다(Fig. 1) [9].

초기 평가 및 처치가 이루어진 후 개방성 창상의 처치는 반드시 수술실에서 상처를 탐색하여 변연절제술과 세척을 실시해야 한다. 개방성 골절의 경우 고 에너지 손상이 주요한 원인이기 때문에, 손상 부위(zone of injury)가 눈에 보이는 것보다 훨씬 넓을 수 있다. 창상의 근위부와 원위부를 충분히 확장하여 건강한 조직에 도달할 때까지의 근육을 포함한 오염되거나 죽은 연부조직에 대한 철저한 변연절제술은 치료의 가장 중요한 첫 번째 단계이다[1,6]. 변연절제술과 세척은 외상 구역을 명확히 확인하기 위해 상처를 확장하고, 이물질과 괴사 조직 또는 생존이 불가능한 조직을 제거하며, 세균 오염을 줄여 잔존 세균에 의한 감염을 극복할 수 있는 상처 환경을 조성하는 것을 목적으로 한다[10].

변연절제술 후 조직의 고정과 치료는 골절, 힘줄, 혈관, 신경 순서로 고정 및 봉합하는 것이 일반적이다[11]. 골절에 대해, 안정적인 고정을 획득할 수 있는 경우라면 내고정(internal fixation) 혹은 외고정(external fixation) 장치를 이용한 확정적인 고정을 시행할 수 있다. 그러나 심한 분쇄 골절(comminuted fracture) 및 오염이 분명하다고 판단한 경우 분쇄 및 오염된 골의 제거 후 외고정 장치를 이용한 임시 고정(temporary fixation)을 시행한다[7]. 중요 혈관 손상이 동반돼 사지 구제가 필요하다고 판단된 경우에는 손상된 동맥에 대해 직접 봉합이나 패치 성형, 광범위한 손상의 경우 자가혈관이나 인조혈관 이식 등을 고려하여 재혈관술(revascularization)을 먼저 시행해야 한다[6,8,12]. 힘줄과 신경의 손상은 상태가 허락한다면 첫 수술에 봉합을 시도할 수 있으나, 창상의 오염이 심하고 연부조직 결손이 심하면 지연하여 복구할 수 있다. 힘줄의 경우 수상 후 10–14일이 지나서 2차적 봉합(secondary repair)을 시행할 수 있고, 신경은 약 3주가 지나서 2차적 봉합을 시행할 수 있다. 2차적 봉합이 불가능하거나 기간이 너무 오래되어 수축 및 흉터화가 심해진 경우, 힘줄과 신경은 재건술을 필요로 한다[13,14].

외상 후 연부조직 결손에 대한 재건치료 결과에 영향을 미칠 수 있는 인자들 중 대부분의 변수들은 술자가 조절할 수 있다. 하지만, 환자가 가진 위험인자들, 즉 당뇨, 비만, 흡연, 면역 억제제 복용, 방사선 및 항암치료, 영양결핍, 말초 혈관 질환 등 역시 치료 결과에 영향을 미칠 수 있다. 따라서 이들 인자가 상처 회복에 어떻게 영향을 미치는지 알아두는 것이 중요하다[30].

당뇨는 미세 혈관들을 손상시키고, 상승된 혈당은 혈관 투과성을 변화시키며 우리 몸의 염증체계(inflammatory system) 자체의 작동을 방해한다[31]. 따라서 적극적으로 수술 전후 혈당치를 조절해 주어야 한다. 당화혈색소(hemoglobin A1C)가 7% 미만인 경우 수술 후 감염 등 합병증 발생이 감소한다고 하며, 수술 후 혈당치는 150 mg/dL 이하로 유지할 것을 권하고 있다.

비만 역시 면역 반응 체계의 변화, 피부 봉합 시 긴장의 증가, 사강(dead space)의 증가, 미세관류(microperfusion) 감소 등을 야기해 상처 회복을 저해하는 것으로 알려져 있어, 정규 수술이라면 수술 전 살을 빼라고 권하는 것이 좋다. 하지만 외상 환자의 경우 예기치 못한 상황에서 수술을 하게 되므로 수술 시 비만 자체가 창상회복의 위험인자임을 염두에 두고 적절한 재건방법을 고려해야 할 것이다.

흡연은 혈관을 수축시키고, 혈액의 점도를 증가시켜 혈액 순환을 방해한다고 알려져 있다. 일반적으로 상처에 대한 합병증 발생률이 비흡연자는 2.5%에서 6% 정도인 반면, 흡연자는 7.5%에서 49%에 이를 정도로 매우 높다[22]. 따라서 수술 전 3, 4주 정도는 금연을 권하고 있다. 외상 환자에서는 수술 전 금연을 시행하기 어렵기 때문에, 수술 후 즉시 금연을 유도하고 흡연 시의 합병증에 대한 위험성을 강하게 설명하는 것이 필요하다.

대표적인 면역 억제제인 스테로이드는 염증세포 수를 줄이고, 콜라겐 합성, 섬유아세포(fibroblast) 성장, 신생혈관 생성(angiogenesis) 등을 방해하여 상처 회복을 방해한다고 알려져 있다[32].

방사선 및 항암치료 역시 여러 기전을 통해 상처 회복을 지연시키는 인자로 알려져 있다. 따라서 상처 회복 후 3–4주 정도 지나서 방사선 및 항암 치료를 시행할 것을 권하고 있다. 영양결핍도 면역력을 변화시켜 상처 회복에 나쁜 영향을 미친다. 따라서 환자의 영양 상태를 파악해야 하고, 수술 후 가급적 빠른 시간에 식사를 하도록 해야 한다. 그렇지 못하다면 완전 비경구 영양법(total parenteral nutrition)을 제공해야 한다.

말초 혈관 질환은 40–49세의 환자들에서는 약 0.9%에게 보이지만 70세 이상에서는 15%–29%로 증가하며, 당뇨, 고혈압 등의 다른 질환들을 가지고 있을 확률이 높다[30]. 이런 환자들에서 여러가지 노력에도 상처 회복이 더디다면 재관류화(revascularization)를 시행하고, 이마저도 힘들다면 절단을 고려해야 한다. 경피적으로 측정한 산소 포화도가 30 mmHg 이상이면 상처 회복을 기대할 수 있지만, 15 mmHg 이하라면 상처 회복을 기대하기 어렵다[33,34].

개방성 외상에서 연부조직의 결손에 대한 치료는 초기 평가 및 처치 후 일차적으로 골 고정 및 철저한 변연절제술을 하고, 이후 가능한 한 지연을 최소화하여 연부조직 복원을 고려해야 한다. 연부조직 복원에서는 재건 사다리 모델을 바탕으로 최선의 방법이 선택되어야 한다. 복원 방법인 피부 이식, 국소 및 지역 피판술, 근육 피판술, 유리 피판술의 각 특성에 대해 이해하고 적용할 수 있어야 한다. 또한 상처 회복에 영향을 미칠 수 있는 환자들의 위험인자들을 확인하고 수술 전후 적절한 조치를 취해야 연부조직 복원에서 성공적인 결과를 얻을 수 있다.