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Arch Hand Microsurg. 2025;30(2):114-120

Publication date (electronic) : 2025 May 30

doi : https://doi.org/10.12790/ahm.25.0004

Young Ho Roh¹, Ho Hyup Kim², Kyung Ryeol Lee³, Chang Lim Hyun⁴, Kyu Bum Seo^,1

¹Department of Orthopedic Surgery, Jeju National University College of Medicine, Jeju, Korea

²Department of Orthopedic Surgery, Jeju National University Hospital, Jeju, Korea

³Department of Radiology, Jeju National University College of Medicine, Jeju, Korea

⁴Department of Pathology, Jeju National University College of Medicine, Jeju, Korea

노영호¹, 김호협², 이경렬³, 현창림⁴, 서규범^,1

¹제주대학교 의과대학 정형외과학교실

²제주대학교병원 정형외과

³제주대학교 의과대학 영상의학교실

⁴제주대학교 의과대학 병리학교실

Corresponding author: Kyu Bum Seo Department of Orthopedic Surgery, Jeju National University College of Medicine, 15 Aran 13-gil, Jeju 63241, Korea Tel: +82-64-717-1690 Fax: +82-64-717-1131 E-mail: cbnuoskbs@jejunu.ac.kr

Received 2025 February 9; Revised 2025 April 1; Accepted 2025 April 7.

Abstract

Introduction

결절종(ganglion)은 수부 외과 영역에서 가장 흔하게 접할 수 있는 연부조직 종양 중의 하나로 대부분 손목 관절(wrist joint)에서 기원하며, 두꺼운 막으로 둘러싸여 있고 점액성의 뮤신(mucin)이 풍부한 액체로 채워진 섬유성 구조로 되어 있다[1]. 골막하 결절종(subperiosteal ganglion)은 매우 드물게 발생하는 질환으로, 1864년 Ollier와 1874년 Poncet 등이 ‘periostitis albuminosa’ 또는 ‘ganglion periostale’로 처음 기술하였고 1949년 Fisk가 원위 경골에, 1988년 van Holsbeeck과 Mackay [2]가 원위 요골에 발생한 예를 보고하였다. 호발 부위는 경골로, 원위 요골에서 발생하는 경우는 거의 없고 상지에서 발생한 골막하 결절종은 7예의 보고가 있으며, 국내에서 원위 요골에 발생한 골막하 결절종도 2예에 불과하다[3,4]. 골막하 결절종은 골내 결절종(intraosseous ganglion)과 조직학적으로 동일하다. 저자들은 우측 원위 요골 원위부에 발생한 골막하 결절종을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

Case report

27세 여자 환자가 좌측 손목 관절의 염좌로 타 병원에서 방사선 사진을 촬영하였고, 우연히 발견된 연부조직 종양 의심 소견으로 본원 정형외과에 내원하였다. 환자는 타 병원 내원 전까지 전혀 불편감이 없었다고 하였다. 외상의 병력은 명확하지 않았고, 손목 염좌의 통증이 호전된 후와 본원 정형외과에 내원하였을 때에도 종물로 인한 불편감이나 통증은 없다고 하였다. 특별한 과거력 및 가족력은 없었다. 이학적 검사에서 손목 및 원위 전완부에 촉지되는 종물이나 압통은 없었으나 손목의 최대 신전과 회내전에 대한 저항시 당기는 불편감을 호소하였다.

단순 방사선 사진상 원위 요골 골간단의 척측에 매끈하고 명확한 경계를 보이는 얕은 피질골 결손이 보였고, 병변의 변연부에는 경화 테두리가 관찰되었다. 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서 병변은 원위 요골, 원위 척골 및 방형회내근과 밀접 접촉하고 있는 불규칙한 모양의 낭성 병변이었고 주로 원위 요골을 둘러싸고 있었다. T1 강조 영상에서 원위 요골 척측에 저신호 강도를 보였으며 T2 강조 영상에서 균일한 고신호 강도와 병변의 다발성 분엽이 관찰되었다. 병변 내부에는 조영 증강이 잘 되는 고형 종양은 보이지 않았으며, 병변으로 인한 골막 반응도 보이지 않았다(Figs. 1, 2). 골 주사 검사 및 흉부 방사선 사진은 음성이었다. 단순 방사선 사진, 전산화 단층촬영(computed tomography, CT) 및 MRI 검사를 종합하여 양성 종양의 가능성을 환자에게 설명하였다. 골 주위의 종양이 의심되고 손목의 불편감이 있어 환자가 보존적 치료보다는 수술적 치료로 절제하기를 원하였으므로 수술을 결정하였다. 병변이 다른 구획을 침범하지 않았으며 영상 검사상 악성보다는 양성 종양의 가능성이 높고 생검으로 인한 정중 신경의 손상 등의 우려가 있으므로 저자들은 개방 절개를 통해 종괴의 절제술과 골막의 소파술을 시행하기로 하였다.

Fig. 1.

Plain radiograph (A), coronal computed tomography image (B), and coronal T2-weighted image (C) show a smooth, shallow and focal cortical bone defect with a sclerotic margin indicating pressure bone erosion (arrows) on the ulnar side of the distal radius. No periosteal reaction is seen in any of the images.

Fig. 2.

Axial T1-weighted image (A), T2-weighted image (B), and T2-weighted image with fat suppression (C) reveal an irregular cystic mass located in the region of the distal radius, distal ulna, and pronator quadratus muscle, surrounding most of the distal radius. A gadolinium-enhanced T1-weighted image with fat saturation (D) shows no enhancing solid portion in the cystic lesion.

수술은 원위 손목 주름(wrist flexor crease) 바로 옆에 있는 전방 종방향 접근 방식으로 종괴를 노출하였다. 병변은 방형근을 관통하지 않았으나 아래에서 쉽게 촉지되었다. 종괴는 원위 요골의 척골 측면에서 근위부로 확장된 소견이었으며, 요수근 관절이나 요척골 관절로 확장되지 않고 완전히 관절 외에 있었다. 방형근 일부를 포함한 병변을 절제하였고 피질골의 골막을 병변이 있었던 부분을 따라 전체적으로 골 소파술을 시행하였으며, 종괴에는 결절종의 전형적인 노란색 점액이 포함되어 있었다(Fig. 3). 수술 후 방사선 사진에서 원위 요골 척측에 이상 소견은 발견되지 않았다(Fig. 4). 조직학적 검사에서 결절종이 골막하 위치에 있는 것으로 확진되었다(Fig. 5). 수술 후 결절종이 골 바로 옆에 있는 곳에서 피질 부채꼴 모양이 나타났으며, 요골의 골간막이나 골수와의 연결은 확인되지 않았다. 외래 경과 관찰을 하면서 정기적으로 방사선 사진 촬영을 하였고 수술 후 1년 경과한 현재 임상적으로나 방사선학적으로 재발 소견은 보이지 않고 있다(Fig. 6).

Fig. 3.

(A) Intraoperative view of the mass and yellow mucinous fluid of a ganglion. (B) Intraoperative image taken after wide excision and curettage of the mass with bleeding control. (C) Biopsy specimens, a cystic mass, and curetted bone.

Fig. 4.

Immediate postoperative radiographs. (A) Posteroanterior view, (B) lateral view, and (C) billiard view.

Fig. 5.

Microphotographs show a uni- or multilocular cystic structure with collagenous walls and no true epithelial lining (yellow arrow) and ossification (new bone formation, red arrow) (H&E stain, ×40).

Fig. 6.

Plain radiographs taken 1 year after surgery show no evidence of recurrence and bony restoration on the ulnar side of the distal radius. (A) Posteroanterior view, (B) lateral view, and (C) billiard view.

본 연구는 제주대학교병원 연구윤리위원회의 승인을 받고 진행되었으며(JEJUNUH 2025-05-011), 이 보고서와 모든 임상 사진의 출판에 대해 환자로부터 서면 동의를 받았다.

Discussion

결절종은 건, 인대, 근육, 골과 반월상 연골(semilunar cartilages)에서 발생한다. 골막하 결절종은 매우 드물게 발생하는 질환이며, 상지에 발생한 골막하 결절종은 많지 않고, 보다 일반적인 발생 위치는 경골이다. 정확한 병인(pathogenesis)은 명확하지 않다. 어떤 저자들은 골막의 점액성 변성(mucoid degeneration)으로 인해 발생한다고 하며 외상의 병력이 점액성 변성의 원인이 된다고 하였고[3], 다른 저자들은 관절액이 관절 주위(periarticular) 연부조직으로 이동하여 확산된다고 하였다[5]. 병변은 피질골 침식 및 반응성 신생 골막골을 초래하는 골막의 점액성 변성과 낭종 형성에 의해 생성되는 것으로 생각된다. 골내 결절종은 문헌에 보고된 사례가 150건이 넘을 정도로 더 흔히 발생한다. 골내 결절종은 모두 관절 근접부에 위치하며, 경골에서 발생하는 경우가 1/3 이상이며, 드물게 요골과 대퇴골에서 발생한 예도 보고된 바 있다[2,4-6]. 본 증례는 골 내 위치도 아니었고 연부조직의 위치에도 존재하지 않았으며, 손목 관절과 연결성은 없었고 외상의 기왕력은 명확하지 않았다. 이전에 보고된 원위 요골 골막하 결절종 증례 중에는 본 증례와는 달리 외상의 선행 병력이 있었던 경우도 있었으나[7], 특별한 원인 없이 발생한 경우가 더 많았다(Table 1). 육안 및 조직학적 검사상 모두 골막 내에서 발생하는 것으로 나타났으며 이는 드문 경우로 판단된다.

Table 1.

Clinical findings in patients with periosteal ganglion cysts

단순 방사선 사진에서 피질골의 침식(cortical erosion)을 동반한 피질골 주위의 종괴와 경화성 테두리(sclerotic margin)가 포함된 부채꼴 모양의 피질골 결손 소견을 보인다. 골막의 새로운 생성을 나타내는 변연부 석회화의 얇은 층과 다발성의 얇은 중격이 관찰되기도 한다[5,6,8]. 골막성 침골(periosteal spicules)은 골의 피질골에 수직으로 발생할 수 있다[5]. 골 스캔은 흡수의 증가가 없거나 약간 증가하며, 이는 병변에 신생골이 형성된다 하더라도 매우 천천히 진행됨을 의미한다[9]. 본 증례의 단순 방사선 사진상 원위 요골 골간단의 척측에 명확한 경계를 보이는 피질골 결손과 병변의 가장자리에 경화성 테두리가 관찰된 부분은 압박 미란(pressure bone erosion) [10]으로 판단되었으며, 이는 장기간에 걸친 골재형성 과정이 있었음을 의미한다.

골막하 결절종의 CT는 피질골 주위에 비교적 경계가 명확한 저강도의 액체와 같은 농도로 관찰되며, 골내막은 침범되지 않은 피질골의 외적인 침식이 관찰된다[8,10]. 그러나, CT는 고체와 액체가 차 있는 종괴를 구분할 수 없다[6].

MRI는 골막하 결절종 진단에 가장 좋은 방법이다. T1 강조 영상에서 골의 날카로운 가장자리가 존재하는 저신호 강도를 보이며, T2 강조 영상에서 균일한 고신호 강도와 병변의 다발성 분엽이 관찰된다[5,8]. T1과 T2 강조 영상의 신호 강도는 균일하고 골 주위에 액체가 함유된 종괴임을 시사한다. 조영 증강 영상에서 결절종은 전형적인 조영 증강이 관찰되지 않는다[5]. 본 증례의 MRI에서 병변은 원위 요골, 원위 척골 및 방형회내근과 밀접 접촉하고 있는 불규칙한 모양의 낭성 병변이었고 병변 내부에서 조영 증강이 잘 되는 고형종양은 보이지 않았으며, 병변으로 인한 골막 반응도 보이지 않았다. MRI 및 CT에서도 단순 방사선 사진에서 보였던 압박 미란이 확인되었다. 병변이 주로 원위 요골을 둘러싸고 있으면서 피질골에 밀접 접촉하고 있으므로 병변의 진원지로 원위 요골의 골막을 생각할 수 있었고, 병변의 모양과 병변이 초래하는 골 미란의 형태로 미루어 악성 종양보다는 양성 종양의 가능성이 높아 보였다. 단순 방사선 사진, CT 및 MRI를 종합하여 판단하였을 때 골막하 결절종을 의심할 수 있었다.

골막하 결절종과 감별해야 할 질환으로는 골막성 종양인 골막성 연골종(periosteal chondroma), 동맥류성 골낭종(aneurysmal bone cyst), 골막성 골육종(periosteal osteosarcoma)이 있다. 골막성 연골종은 방사선 사진상 피질골의 부채화와 다양한 정도의 경화가 관찰되며, 골막의 신생골 형성도 관찰될 수 있다[1]. 때로는 방사선 사진상 연부조직 종괴 내에 석회화 또는 골화 소견이 국소적으로 관찰될 수도 있다[1]. 그러나 MRI상 골막성 연골종은 조영 증강 영상에서 고체의 종괴가 조영 증강 소견을 나타내기 때문에 골막하 결절종과는 구분할 수 있다[8]. 골막성 골육종은 방사선학적 소견과 임상적으로 비슷하기 때문에 감별해야 할 중요한 질환이다. 하지만, 골막성 골육종은 MRI의 T2 강조 영상에서 고신호 강도, 비균일한 양상으로 관찰되고 보통 연부조직 침범이 관찰되므로 감별할 수 있다[8]. 또한, 골막하 감염으로 인한 농양(abscess)을 감별해야 하는데, 이는 골막하 결절종과 방사선 사진에서 유사한 소견을 보일 수도 있기 때문이다. 농양은 MRI의 T1과 T2 강조 영상에서 저신호 강도를 가지며 변연부의 불규칙한 조영 증강 소견을 보이므로 구분할 수 있다.

손목 관절 주위 결절종의 치료로는 흡인술(aspiration) 또는 스테로이드 주입술, 절제술(excision)이 있으나, 골막하 결절종에서는 골막을 포함한 완전 절제(complete excision)가 최선의 치료이다. 본 증례에서도 MRI상 손목 관절 주위로 교통이 관찰하지 않았고, 모든 방사선 소견을 종합적으로 고려하여 주위 골막을 포함한 골막하 결절종을 완전히 절제하는 수술을 시행하였다. 조직학적 검사에서 골막하 결절종 진단을 확진하였으며, 활성 조골세포가 거의 없는 병변 내에서 성숙한 골이 발견된 점으로 보아 매우 느린 과정으로 골이 형성되는 것으로 판단하였다.

결론적으로 골막하 결절종이 의심될 때 다른 골막성 종양과 감별이 필요하며, 방사선학적 소견, 특히 진단에 매우 유용한 MRI를 통하여 감별 진단에 활용하는 것이 중요할 것으로 판단된다. 또한, 방사선학적 진단 후에는 골막을 포함한 완전 절제술이 재발의 가능성이 없는 최선의 치료 방법이라고 생각된다.

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