요골신경 마비 혹은 손상은 상완골 골절과 관련한 주요 합병증 중 하나이다. 해부학적으로 요골신경이 상완골 간부를 감싸듯이 주행하여, 골절이 발생하는 경우 쉽게 손상될 수 있다. 문헌에 따르면 약 12%가량에서 동반하는 것으로 보고되고 있으며 Holstein-Lewis 골절에서는 외측 근간격막(lateral intermuscular septum)에 의해 요골신경이 포착되어 더욱 취약한 것으로 알려져 있다[1]. 상완골 간부 골절과 연관된 요골신경 마비의 치료에서 심한 개방성 골절이나 혈관 손상이 동반된 골절, 총상, 관통상 등에 대해서는 내고정술과 함께 조기 신경 탐색술이 추천되지만, 폐쇄성 골절과 연관된 경우에는 조기 탐색술과 보존적 치료 중 무엇을 우선으로 할지에 대한 이견이 있어 현재까지 명확한 의견 일치가 없는 상황이다. 이에 저자들은 상완골 간부 골절에 동반된 요골신경 마비의 최근 치료 경향에 대한 문헌 고찰과 저자들의 치료 경험을 바탕으로 치료 알고리즘을 제시하고자 한다.

2005년 Shao 등[1]이 체계적 문헌 고찰에서 상완골 골절과 연관된 요골신경 마비 중 72%에 달하는 자연 회복률을 보고하며 경과 관찰을 조기 신경 탐색술(early nerve exploration)보다 우선해야 함을 주장하였다. 그 외 여러 논문에서 경과 관찰을 우선해야 하는 근거로 조기 탐색술 시 치료가 필요한 병변을 발견하기 어렵다는 점을 제시하고 있으며[2-6], Szalay 등[7]은 Holstein-Lewis 골절에서도 조기 신경 탐색술이 불필요함을 주장하였다. 도수 정복 이후 발생한 2차 마비는 Holstein-Lewis 증후군으로도 불리며, 이에 대해서도 절대적인 조기 신경 탐색술의 적응증이라 주장하는 저자들이 많다. 하지만 이 주장에 근거가 되는 연구들이 주요 외상센터 환자군을 대상으로 하였다는 점과 그 외의 다른 연구에서 이차성 마비에서도 경과 관찰로 좋은 결과를 얻었음을 근거로, 2차 마비에 대해서도 경과 관찰이 치료 선택임을 주장하는 저자들도 있다[5,8].

조기 신경 탐색술을 주장하는 저자들은 그 장점으로 첫째, 정확한 신경의 상태를 평가하여 추후 치료 방향 결정과 예후를 예측하는 데 도움이 되고, 둘째, 상완골 골절을 고정함으로써 신경 손상의 진행을 막을 수 있으며, 셋째, 가골 형성이나 반흔 유착이 발생하기 전에 신경 탐색술을 시행하는 것이 기술적으로 더 쉽고 안전함을 주장한다[9]. 또한 신경 봉합이나 신경 이식 등 치료가 필요한 병변이 있을 경우 치료가 지연되어 기능 회복 결과가 좋지 않을 수 있으며, 이는 치명적인 결과를 초래하므로 비록 그 수가 적다고 하여도 간과하기 힘들다고 하였다[10]. Heckler와 Bamberger [11]가 2008년 미국 의사들을 대상으로 시행한 설문 조사에서는 대부분의 개방성 골절 같은 경우를 제외하고는 높은 회복률을 보여 경과 관찰을 시행하는 것이 정당하다고 결론짓고 있으나, Giordano 등[12]이 2017년 라틴아메리카 및 아시아/태평양 지역의 정형외과의에게 시행한 설문 조사에서는 실제적으로 관혈적 정복술 및 조기 신경 탐색술을 선호하는 것으로 나타나 국가 또는 지역 간에 다른 경향을 보였다.

저자들의 경우, 심한 연부 조직 손상이 동반된 개방성 골절이거나 혈관 손상이 의심되는 경우, 다발성 골절이거나 고에너지 손상 등 상완골 골절의 수술적 치료가 필요한 경우에는 당연히 골절 부위를 고정하고 탐색술을 시행하는 것이 합당할 것으로 생각한다. 비개방성 고에너지 골절의 경우 조기 탐색술에 대한 이론의 여지가 있으나 고에너지 골절에서 요골신경 마비가 더 흔한 것으로 보고되고 있으며, 횡 골절, 사선 골절, 쐐기 및 분쇄 골절이 고에너지 골절과 관련이 있다[13]. 이런 경우는 요골신경의 완전 절단이나 긴 분절의 견인 손상 등의 가능성이 있으므로, 술 전에 자가신경 이식술이 필요할 수 있음을 환자에게 미리 설명하고 이에 대한 대비를 하여 수술을 시작하여야 한다(Fig. 1).

문제는 보존적 치료가 가능한 상완골 골절에서 요골신경 마비가 동반된 경우인데, 이런 경우는 우선적으로 골절 부위는 U자형 부목 고정이나 기능성 보조기 등의 방법으로 보존적으로 치료하며 자연 회복이 되는지 여부를 면밀히 관찰하는 것이 중요할 것으로 생각된다. 통상 지연 신경 탐색술은 신경 재생 속도를 고려해 볼 때 3개월 정도 관찰한 뒤 신경 회복의 증거가 없는 경우 시행하는 것이 합당할 것으로 생각된다[3,14]. 경과 관찰에서 가장 중요한 부분은 신경 재생의 근거를 확인하는 것이다. 만약 신경 재생의 근거가 명확하다면 경과 관찰을 지속해 볼 수 있겠으나, 신경 재생의 근거가 없다면 즉각적인 탐색술 및 봉합술, 또는 자가신경 이식을 통해 최대한 기능 회복을 도모해야 할 것이다. 저자들의 경우 상완골 골절의 보존적 치료가 가능할 때 우선 고해상도 초음파로 요골신경의 연결성 또는 감입 여부 등을 평가하고, 여기에서 특이 소견이 보이지 않으면 수상 2주 뒤 신경 전도 검사를 시행한다. 신경 재생 평가에 가장 중요하고 민감한 검사는 신체 검진으로 진행하는 Tinel 징후와 요골신경 분지의 순서에 따라 운동 기능 회복을 확인하는 것이다. 해부학 연구에 따르면 요골신경 운동 분지는 상완요근(brachioradialis), 장요측수근신근(extensor carpi radialis longus), 회외근(supinator), 단요측수근신근(extensor carpi radialis brevis, ECRB), 총수지신근(extensor digitorum communis), 척측수근신근(extensor carpi ulnaris), 소지신근(extensor digiti minimi), 장무지외전근(abductor pollicis longus), 장무지신근(extensor pollicis longus), 단무지신근(extensor pollicis brevis), 끝으로 시지고유신건(extensor indicis proprius) 순서로 분지되며, 회복 시 보통 위와 같은 순서대로 기능 회복이 일어나므로 신체 검진 시 알아두면 도움이 된다. Seddon [15]에 따르면 축삭단열 이후 30일가량의 잠복기 후 하루 1 mm 정도의 속도로 신경 재생이 일어나는 것으로 알려져 있으며, 상완요근 분지의 경우 통상 외상과 2 cm 상방에서 분지하므로 신경손상 추정 부위로부터 이 거리를 측정하여 대략의 회복이 일어나는 시점을 추정해 볼 수 있겠다[14]. 수상 후 3개월 추시 신경 전도 검사를 시행하여, 상완요근의 점증양상(recruitment pattern)을 초기 검사와 비교해 보는 것이 회복 여부 평가에 도움이 될 것이다.

이차 마비의 경우 도수 정복 과정에서 발생하는 경우가 많은 것으로 알려져 있으며, 수술 과정 중에서는 견인 기구에 의한 신연, 파워 드릴이나 정복 조작 중의 손상, 드물게 접근 과정 중의 직접 손상이나 흉터 유착, 가골 형성 등의 이유로 생길 수 있다[16,17]. 술자의 소견, 수술 기록지 등을 참고하여 손상의 원인 인자가 명확한 경우 즉각적으로 탐색술을 시행해야 하며, 도수 정복이나 원인이 애매한 경우는 경과를 지켜보아야 할 것이다[18,19].

요골신경 마비에 대해 경과 관찰을 시행하든 조기 신경 탐색술 후 신경 봉합이나 신경 이식술을 시행하든 간에, 장기간 요골신경 마비 회복의 증후가 보이지 않는다면 건 이전술이나 신경 이전술을 고려해야 한다. 전통적으로 요골신경 마비에서 건 이전술을 많이 시행하였는데, 이는 신경 이전술에 비해 시행 시기의 제한이 없으며 즉각적인 기능 회복을 보이나, 공여 부위 이환이 있으며 손목과 손가락 생체역학(biomechanics)에 변화가 있다는 단점이 있다. 술식에는 여러가지가 있으나 통상 원회내근(pronator teres)를 단요측수근신근으로, 장장근(palmaris longus)을 장무지신근으로, 요측수근굴근(flexor carpi radialis, FCR) 또는 척측수근굴근(flexor carpi ulnaris)을 총수지신근으로 이전하는 술식이 많이 쓰인다. 초기에는 개별 절개를 이용하였으나 최근에는 단일 요측 절개로 시행하는 경우가 많다[20]. 건 이전술에서 가장 중요한 술식으로는 손목 신전을 회복시키는 원회내근을 단요측수근신근으로 옮기는 술식을 들 수 있으며, 충분하고 튼튼하게 고정하려면 원회내근의 요골에 길게 걸쳐 있는 부착 부위를 골막과 함께 거상하여 길이를 충분히 확보해주는 것이 중요하다.

신경 이전술의 개념은 정상적인 신경을 손상된 신경의 원위부에 이어줌으로써 손상된 신경을 재생하는 방법인데, 다른 말로 신경화(neurotization)라고도 한다[21]. 손목 및 수지 신전을 위한 정중신경에서 요골신경으로의 신경 이전술은 목표 근육이 이전술 부위와 매우 가까이 있어 수상 후 10개월까지 시행 가능하며, 시행 후 즉각적인 기능 회복을 도모할 수는 없지만 건 이전술에 비해 석고 고정이 필요 없으며 무엇보다 생체역학의 변화 없이 세밀한 수지 및 완관절 운동의 회복이 가능하다는 장점이 있다[22]. 2007년 Mackinnon 등[23]이 처음 발표한 이래 좋은 결과들이 발표되고 있으며, 건 이전술과의 비교에서도 대등한 결과가 보고되고 있다[23,24]. 건 이전술 때와 마찬가지로 상승적 전이(synergistic transfer)가 되기 위해 천수지굴근 분지를 단요측수근신근으로(flexor digitorum superficialis nerve branch to ECRB nerve branch), 요측수근굴근 분지를 후골간신경으로(FCR to posterior interosseous nerve) 이전한다. 신경 이전술의 단점을 보완하기 위해 원회내근을 단요측수근신근으로 건 이전술을 동시에 “internal splint” 개념으로 시행하여 즉각적인 손목 고정 효과를 얻는다[22]. 필요한 경우 천부 요골 감각 분지를 정중신경의 전방 골간 신경 분지 이후 부위에 단측 문합(end-to-side coaptation)하거나 전완부 원위부에서 외측 전완 피부신경(lateral antebrachial cutaneous nerve)과 단단 문합(end-to-end coaptation)할 수 있다[25]. 신경 이식술의 많은 장점에도 불구하고 시행 가능한 시간 제한이 있어 실제로 자주 실행하기는 어려울 것으로 보인다.

최근 들어 상완골 간부 골절의 수술적 치료 적응증이 넓어지는 추세로, 요골신경 마비를 동반한 경우 적극적으로 조기 탐색술을 시행하는 경우가 많으며, 필요 시 신경 봉합이나 신경 이식술을 시행한다[26]. 이러한 경우 신경 손상 부위에서 표적 근육이 비교적 가까워 기능 회복이 잘 되므로 건 이전술이나 신경 이전술이 필요한 경우가 흔하지는 않다.

치료를 결정할 때 환자 나이나 직업적인 요소 등을 같이 고려하여 환자와 충분한 상의 후 치료 방향을 결정하는 것이 중요하다. 전술한 상완골 골절의 절대적인 수술 적응증 외에도 환자 나이 및 개인적인 요인을 고려하여 수술 여부를 결정해야 하며, 특히 고에너지 골절 등 신경 손상 가능성이 높은 경우 적극적으로 신경 탐색술을 시행하는 것이 환자와 의사 관계에서도 좋을 것으로 생각된다. 이차성 마비의 경우에도 의인성 손상처럼 그 원인이 명확한 경우 또는 초음파 검사에서 신경 손상이 확인된다면 즉각적인 탐색술을 시행하는 것이 바람직하며, 그 외의 경우에는 경과를 면밀히 관찰하며 신경 회복 여부를 확인해야 한다. 신경 봉합술 또는 신경 이식술을 시행한 후 충분히 기다리며 면밀히 검진했는데도 회복의 소견이 전혀 보이지 않거나 초기 경과 관찰 후에도 회복의 소견이 보이지 않는다면, 건 이전술이나 신경 이전술을 고려해 볼 수 있다. 신경 이전술의 경우 독립적인 수지 신전이 가능하다는 점에서 음악가나 다른 직업적인 요인이 있는 경우 10개월 이전에 적극적으로 고려해 볼 필요가 있으나, 그 외의 경우나 신경 봉합 또는 이식술 후 12개월 이상 지난 경우는 건 이전술을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다(Fig. 2). 결론적으로 요골신경 마비를 동반한 상완골 골절의 치료 방법 선택에 있어, 환자에게 치료 알고리즘을 자세히 설명하고 치료 과정 및 회복 기간에 대한 이해를 바탕으로 충분히 상의한 후 치료 방향을 결정하는 것이 중요할 것이다.