원위 요골 골절의 35%–45%는 골절이 관절면을 침범하는 것으로 알려져 있다[1,2]. 관절내 골절은 최대한 관절면을 회복하는 것이 치료의 원칙으로 하며, 원위 요골 골절에서도 관절면 전위를 최대한 좁히는 것을 목적으로 한다[3,4]. 관절면 회복을 위해 관절경을 이용하여 관절면을 직접 확인하며 수술하거나 다른 간접적인 확인 방법을 이용하여 수술하는 경우도 있다[5,6]. 이러한 노력에도 불구하고, 수술 후 관절면의 층 형성(step-off)이나 간격(gap)이 발생할 수 있다[5]. 관절면의 불일치가 외상 후 관절염의 강력한 진행 예측인자라는 것은 알려진 사실이다[7]. 하지만 이런 수술 후 관절면의 방사선적 소견과 실제 임상 경과의 연관성에 대해서는 아직 명확하게 알려져 있지 않다[8-10].

많은 연구에서 관절면을 침범한 원위 요골 골절 수술 후 관절내 전위를 1–2 mm 이내로 줄이는 것을 목표로 제시하고 있지만, 수술 후 1 mm 이상의 관절내 전위가 확실한 관절증을 유발하는지에 대한 명확한 증거는 제시하지 못하였다[11,12]. Kodama 등[13]은 특히 고령의 환자에서 골절의 정확한 정복 정도와 기능적 결과가 반드시 비례하지는 않는다고 보고하였다. 하지만 해당 연구는 요측 경사(radial inclination), 전방 경사(volar tilt), 척골 변위(ulnar variance) 등의 단순 방사선 사진(X-ray)을 이용한 지표를 통해 골절의 정복 정도를 평가한 연구로, 관절면 전위와 임상 결과에 관해서는 연구하지 않았다. Park 등[14]은 22명의 원위 요골 골절 환자에서 관절경을 이용하여 수술하였고, 모든 환자의 관절내 전위 정도를 1 mm 이내로 줄였더니 건측과 유사한 관절 각도를 보였으며 좋은 임상 결과를 보였다고 보고하였다. Lameijer 등[10]의 체계적 문헌고찰(systematic review article)연구에 의하면 관절면의 불일치가 외상 후 관절염의 강력한 예측 인자이며, 외상 후 관절염이 환자 평가 결과(patients-reported outcome)와 관련이 있을 수도 있다는 보고도 있다고 하였다. 또한 외상 후 관절염을 보이는 환자군에서 대조군과 비교하여 유의미한 관절운동 각도의 차이를 보이는 연구도 있다고 보고하였다. 하지만 해당 연구도 외상 후 관절염 여부와 임상 결과를 비교하였으며, 관절면의 전위 여부와 임상 결과를 직접 비교하지는 않았다.

수술 후 단순 방사선 사진을 통해 계측한 방사선적 지표가 회복된 환자에서 수술 후 전산화 단층촬영(computed tomography, CT)을 통해 확인한 관절내 전위 정도와 임상 결과를 비교한 연구는 거의 없다. 저자들은 수술 후 확인된 관절면의 전위 정도가 임상 결과에 영향을 줄 것으로 추정하였다. 이번 연구를 통해 수술 후 단순 방사선 사진에서는 적절한 골절 정복을 보이는 관절내 골절을 동반한 원위 요골 골절 환자에서 관절면의 정복 정도와 환자가 주관적으로 느끼는 증상 및 객관적으로 계측된 관절운동 각도 등을 포함한 임상 결과의 관계에 대해 연구하려고 한다.

본원에서 2018년부터 2021년까지 원위 요골 골절에 대해 관혈적 정복 및 내고정 수술을 받은 환자를 대상으로 조사하였다. 이 중 (1) 수상 후 1개월 이후 수술을 진행한 경우, (2) 18세 미만의 소아, (3) 척골 목 골절을 동반한 경우, (4) 척골 경상 돌기 골절에 대해 추가 고정한 경우, (5) 후방 금속판 고정을 시행한 경우, (6) 손목에서 다른 부위 골절을 동반한 경우는 제외하였다. 또한 수술 전 그리고 수술 직후 CT 검사가 없는 경우와 1년 이상 추시가 되지 않은 환자도 연구에서 제외하였다.

연구 기간 동안 180명의 환자를 수술하였고 이 중 수술 전 전위된 관절내 골절이 있었던 48명의 환자를 대상으로 연구를 진행하였다(Fig. 1). 수술 전 CT에서 관상면, 시상면, 축성면에서 1 mm 이상의 층 형성이 있거나 2 mm 이상의 간격이 발생한 경우를 유의미한 수술 전 관절내 골절로 분류하였다.

최종 48명의 환자를 대상으로 조사하였다. 남성이 19명(40%)이었고 평균 나이 60세(범위, 19–84세)였으며 평균 추시 기간은 21개월(범위, 12–38개월)이었다. 모든 환자의 수술 후 최종 X-ray에서 골 유합을 확인했다. 수술 후 감염, 신경 손상 등의 특별한 합병증은 없었다. 정복이 잘된 군과 정복이 부족한 군의 비교는 Table 1에 기술하였다. 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었으나 골다공증 및 골 감소증이 정복이 잘 된 군에서는 1명(4.3%), 정복이 부족한 군에서는 5명(20.0%) 관찰되었다. 원위 척골 골절이 동반된 경우는 정복이 잘 된 군에서는 11명(47.8%), 정복이 부족한 군에서는 17명(68.0%) 관찰되었다. 또한 AO 분류 C3 type 골절은, 정복이 잘된 군에서는 17.4%인 반면 정복이 부족한 군에서는 52.0%로 높은 경향을 보였다.

두 군 간의 최종 추시 시점의 임상 결과 비교는 Table 2에 기술하였다. 두 군 간에 수술 후 pVAS, quick DASH 점수는 차이를 보이지 않았다. 하지만 수술 후 정복이 부족한 군에서 굴곡 신전 각도가 유의하게 작게 관찰되었다. 수술 후 정복이 잘 된 군의 환자 1명은 pVAS 3, quick DASH 점수 29.5로 약간의 불편감을 호소하였다. 이 1명을 제외한 47명의 환자는 모두 pVAS 2 이하로 관찰되었다. 두 군 간의 방사선학적 비교는 Table 3에 기술하였다. 정복이 잘 된 군에서 수술 전과 후의 요측 경사는 20°±5°에서 24°±3°로 회복되었으며, 전방 경사는 2°±13°에서 10°±3°로, 척골 변위는 2.4°±1.8°에서 1.5°±1.4°로 회복된 양상을 보였다. 정복이 부족한 군에서는 수술 전과 후에 요측 경사는 19°±5°에서 22°±4°로, 전방 경사는 8°±10°에서 9°±4°로, 척골 변위는 2.3°±2.4°에서 0.8°±1.4°로 회복된 양상을 보였다.

본 연구에서는 전위된 관절내 골절이 동반된 원위 요골의 수술적 치료 결과를 분석하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 첫째, 수술 후 단순 방사선 사진에서는 적절한 골절 정복을 보이는 환자에서 전위된 관절내 골절이 동반되었어도 수술 후 대부분의 환자에게서 양호한 환자 평가 점수를 얻을 수 있었다. 둘째, 전위된 관절내 골절의 정복이 불충분해도 양호한 환자 평가 점수를 얻을 수 있었지만, 수술 후 굴곡 신전 범위는 적었다.

Forward 등[15]은 원위 요골 골절 이후 관절면의 불일치 등으로 발생한 외상성 관절염 같은 방사선적 소견과 장기 추시 임상 결과는 관련이 없다고 보고하였다. Lutz 등[16]은 원위 요골 골절 이후 관절면의 정복 정도와 DASH 점수, 통증 점수, 악력과는 관련이 없으나, 시상면에서의 관절운동 각도와는 관련이 있다고 보고하였다. 이를 통해 원위 요골 골절 이후 관절면의 정복 여부가 통증, 환자 평가 점수와는 관련이 없을 수 있으나 관절운동 제한에는 영향을 줄 수 있으며, 관절면의 정복이 부족하여 관절운동에 제한이 있더라도 양호한 환자 평가 점수를 보일 수도 있음을 알 수 있다.

이는 일상생활에서 요구되는 손목의 기능적 운동 각도가 굴곡 40°–50°, 신전 40°–45° 정도로 손목 운동 각도의 약 40% 정도만 남게 되더라도 일상생활에서 통증이나 불편함을 느끼지 못하는 것과 관련이 있을 수 있다[17,18]. 또한 천장 효과 등으로 환자 평가 점수와 실제 임상 결과 간의 차이가 발생하였을 수도 있다[19].

Lutz 등[16]은 외상성 관절염을 보이지 않는 군과 외상성 관절염을 보이는 군 간에 유의미한 손목 굴곡-신전 운동범위(flexion-extension arc)의 차이를 보이고(각각 117.5°±3.5°, 108.4°±22.0°; p=0.03), 척측-요측 편위 운동범위(ulnar-radial deviation arc)는 두 군에서 유의미한 차이를 보이지 않았다고 보고하였다. Lameijer 등[20]은 비골다공증성 원위 요골 골절에서 외상성 관절염을 보이지 않는 군과 외상성 관절염을 보이는 군 간 굴곡-신전 운동범위에 12°의 유의미한 차이를 보고하였다(각각 145.1°, 133.1°; p=0.008). 또한 척측-요측 편위 운동범위도 두 군 간에 6.4°의 유의미한 차이를 보였다고 보고하였다(각각 60.1°, 53.7°; p=0.018). 본 연구 결과에서는 관절면을 정확하게 정복하지 못한 군에서 건측에 비해 손목 관절의 굴곡-신전 운동 각도에 유의미한 차이가 있음을 확인하였으며, 특히 관절면을 정확하게 정복하지 못한 군의 48%에서 건측에 비해 손목의 굴곡-신전 운동 각도가 20° 이상 차이나는 것을 확인할 수 있었다.

관절운동 제한은 관절자체의 문제뿐 아니라 근육과 인대, 관절막 등의 연부조직 등이 함께 영향을 주며, 단일 원인을 구분하는 것은 어려운 경우가 대부분이다[21]. 관절 기원의 운동 제한은 뼈 및 연골의 불일치로 인한 기계적인 걸림 현상 이외에도, 연골세포 및 연골기질의 비가역적인 변화, 관절내 생화학적인 조성의 변화, 관절내 유착, 관절내 연골의 소실, 관절염 진행으로 인한 관절내 유리체 및 골극 형성, 활액막의 과다 증식 등이 원인이 될 수 있다[22,23]. 여러 연구에서 손목 관절에서의 2 mm 이상 관절내 불일치가 젊은 환자의 조기 방사선적 관절염과 관련이 있다고 보고하고 있으며, Karnezis 등[24]은 1 mm 미만의 관절내 불일치도 초기 손목관절 기능 이상과 관련이 있다고 보고하였다. 여러 연구에서 관절면을 침범한 원위 요골 골절 이후 변경된 손목 운동학(kinematics)에 대해 보고하고 있으며, Baratz 등[22]은 손목 관절에서 1 mm 이상의 관절면 비상합성은 관절면 압력의 유의미한 변화를 야기한다고 보고하였고, Lutz 등[25]은 원위 요골 골절 이후 발생한 관절면의 변화와 요수근 관절의 움직임 사이에는 유의한 상관 관계가 있다고 보고하였다.

또한 골절 발생 이후 연부조직의 구축 등도 관절운동 각도 제한에 영향을 줄 수 있으며, 수상 당시 골절 전위가 심했던 경우 연부조직의 손상도 심하였다고 추정할 수 있다[26]. 본 연구에서는 수술 이후 1–2주에서부터 적극적인 관절운동을 시작하여 연부조직 구축으로 인한 관절운동 제한의 영향을 최소화하고자 하였다.

본 연구에서 정복이 잘 된 군과 부족한 군 모두 비교적 좋은 임상 결과를 보이고 있다. 연구 설계상 척골 목 골절, 척골 경상돌기 골절이 동반된 경우를 배제하는 과정에서 수상 당시 심한 손상을 입은 환자나 다발 골절 환자가 제외된 것이 두 군 모두 비교적 좋은 결과를 보인 것과 관련이 있을 수 있다. 또한 모든 환자에서 수술 후 석고 고정기간을 1–2주만 하고 조기 관절운동을 시작하여 조기 일상으로 복귀한 것도 관련이 있을 수 있다. 두 군 모두 비교적 좋은 결과를 보인 것이 자칫 원위 요골 골절의 수술적 치료에 있어 관절내 정복 여부는 임상 결과에 있어 중요하지 않다고 해석될 수 있다. 본 연구에 포함된 모든 환자군에서 전방경사, 요측경사 등의 단순 방사선 사진을 통한 정복 정도는 건측에 비해 모두 적절하였으며, 관절면 정복이 부족할 것이라고 수술 전에 예측되는 경우는 최대한의 관절면 회복을 위해 관절경 정복을 하는 등의 노력을 하였다. 이 결과 관절내 정복이 불충분한 환자군에서도 대부분 관절내 전위의 정도가 2 mm 이내의 차이를 보였다. 본 연구를 통해 관절면 전위가 관절운동 각도에 대해서 영향을 준다는 것을 확인하였기에, 관절면 전위를 동반한 원위 요골골절의 수술에 있어 관절내 전위를 최대한 정복하는 것이 좋은 임상 결과에 있어 중요하다는 것을 확인할 수 있었다. 하지만 단순 방사선 영상에서 전반적으로 적절한 길이 및 정렬을 회복한 경우에는, 관절내 1–2 mm 정도의 불일치가 환자의 기능과 통증에는 큰 영향을 미치지 않는다는 것 역시 확인할 수 있었다. 때문에 환자가 고령이거나 요구가 적은 경우 등에서는 관절면의 약간의 불일치는 임상적으로 큰 문제가 되지 않을 수 있다.

본 연구의 추시 기간은 1년 정도로, 외상성 관절염 등 관절면의 불일치 이후 발생할 수 있는 장기적 결과는 제시하지 못하였다. 하지만 여러 연구에서 골절 이후 관절면의 정복 불량으로 인한 관절면 불일치에 대한 장기 추시 결과를 보고하였으며, 장기 추시에서 나타난 관절면의 불일치와 외상 후 관절염 등의 관계에 대해서 보고하고 있다.

Knirk와 Jupiter [4]는 평균 연령 27.6세의 비교적 젊은 원위 요골 골절 환자를 대상으로 관절면의 불일치와 장기적인 임상 결과에 관한 연구를 진행하였으며, 장기 추시 결과 정확한 관절면의 정복이 외상성 관절염 등의 방사선 소견과 좋은 임상 결과 모두에 가장 중요한 영향을 미친다고 보고하였다. Lameijer [10]의 체계적 문헌고찰은 최종적으로 733명을 대상으로, 13개월에서 38년까지 장기 추시한 연구들을 포함하여 연구하였고, 관절면의 불일치가 외상성 관절염의 강력한 예측 인자라로 제시하고 있다. 향후 전위된 관절내 골절을 보이는 원위 요골 골절 환자를 장기 추시하여 임상 결과 및 방사선 소견을 확인하는 연구가 필요할 수 있다.

이번 연구의 한계는 다음과 같다. 첫째, 후향적으로 시행된 연구라는 점이다. 앞으로 관절내 전위 정도와 관절운동 각도를 포함한 임상 결과에 대한 전향적, 무작위 연구가 추가로 진행될 필요가 있다. 둘째, 연구 대상의 숫자가 비교적 작으며 단일 연구기관에서 수행되었다는 것이다. 이는 본 기관에서 관절내 골절을 동반한 원위 요골 골절 환자에서 수술 전과 후 CT를 촬영한 환자 숫자가 비교적 적은 것과 관련이 있다. 앞으로 여러 연구기관의 많은 환자를 대상으로 한 연구를 진행할 필요가 있다. 셋째는 CT를 이용한 관절내 전위의 측정에 있어 계측 오류가 발생하였을 수 있다는 것이다. 이를 방지하기 위해 각각의 CT를 통한 관절면의 전위 계측 시 각 계측마다 충분한 시간을 두고 여러 번 시행하고 각 계측 값의 평균을 내어 측정의 오류를 보정하고자 하였다. 하지만 이러한 노력에도 불구하고 계측 오류가 발생하였을 수 있다. 넷째로 관절내 전위 평가에서 각각의 골편의 기능이 서로 다를 수 있다. 예를 들어 원위 요골의 월상골 관절면과 원위 요골의 원위 요척관절 관절면의 기능 및 관절운동에 관여하는 영향은 서로 다를 수 있다. 본 연구에서는 각 골절편을 따로 고려하지 않고 관절면의 전반적 전위의 정도에 대해서 정량적으로 측정하였다. 추후 관절내 골편의 역할을 각각 고려하여 전위 정도에 대해서 측정한 결과와 관절운동 각도 환자/의사 평가 결과에 대한 연구를 진행할 필요가 있다. 다섯째로 본 연구에서는 수술 직후의 CT를 기준으로 정복의 정도를 평가하였으며, 추시 과정에서는 X-ray를 통해 추시하였기에, 추시 과정 중 불충분한 고정력 및 골다공증 등으로 인해 골절 유합 과정 중 미세한 관절면의 정복 소실이 발생하였을 가능성이 있다. 이것이 최종 결과에 영향을 미쳤을 수 있어 추후 최종 추시 시 진행한 CT 등을 이용한 연구가 추가로 필요하다. 마지막으로 정복이 부족한 환자군과 정복이 잘 된 환자군 모두 비교적 좋은 임상 결과를 보인 것이 중증도의 외상군을 배제한 것과 연관이 있을 수 있다. 특별히 본 연구에서는 두 환자군 모두 단순 방사선 사진에서 확인되는 골절 정복의 척도는 모두 적절하였기에 향후 다른 평가 지표를 포함한 추가 연구가 필요하며, 연구 대상에 있어서도 단순 방사선 사진에서 부적절한 골절 정복을 보이는 환자군 및 중증도의 외상을 보이는 환자군 등으로 연구 군을 확장한 연구가 필요하다.

이번 연구를 통해 단순 방사선 사진상 정복이 적절한 환자군에서 원위 요골 골절의 관절면의 정복 여부는 통증이나 환자가 직접 평가하는 기능적 결과에는 큰 연관성이 없었지만, 약간의 관절운동 장해를 초래할 수 있다는 것을 알 수 있다.