전방골간신경 증후군(anterior interosseous nerve syndrome)은 1918년 Tinel 등[1]이 ‘정중신경의 해리성 마비(dissociated paralysis of the median nerve)’라고 처음 기술한 이래 많은 저자들에 의해 보고되었다. 1948년 Parsonage와 Turner [2]는 급성 통증과 함께 어깨 및 전완부 근육의 마비 증상을 보이는 136명의 환자를 보고하면서 신경통성 근위축증(neuralgic amyotrophy)이라고 명명하였다. 1952년 Kiloh와 Nevin [3]은 장무지굴근(flexor pollicis longus), 인지의 심수지굴근(flexor digitorum profundus), 그리고 방형회내근(pronator quadratus)의 마비를 보이는 환자들을 보고하면서 전방골간신경의 단독 신경염(isolated neuritis)이 전방골간신경 증후군의 원인이라고 하였다. 이후 몇몇 저자들이 상완골 과상부 골절, 전완부 골절, 정중동맥의 기형, 주관절 외상과염에서 보조기 착용, 혈전 정맥염, 전주 정맥 카테터 삽입 또는 정맥 절개(catheterization or phlebotomy)를 전방골간신경 증후군의 원인으로 제시하였다[4-11]. 이처럼 전방골간신경 증후군은 하나의 원인에 의해 발생하는 것이 아니라, 외상, 염증(inflammation), 압박(compression) 등 여러 가지 원인에 의해 발생하는 것으로 생각된다.

정중신경은 경추 제5, 6, 7, 8, 그리고 흉추 제1번 신경근에서 기원하는데, 상완 신경총(brachial plexus)에서 외측 코드와 내측 코드가 합쳐져 정중신경을 이루게 된다. 주관절의 근위부에서는 분지를 내지 않으며, 상완에서 이두근 건과 상완근 사이로 주행한다. 주관절 와에서는 이두근 건막(bicipital aponeurosis, lacertus fibrosus)의 심부로 주행하고 원형회내근(pronator teres)의 두 기시부 사이를 통과한 후 천수지굴근의 섬유성 궁(fibrous arch) 심부로 진입한다. 전방골간신경은 상완골 외상과 5–8 cm 아래에서 정중신경으로부터 분지된다. 분지된 후 원위부로 4 cm 정도 주행하다 장무지굴근, 인지의 심수지굴근에 운동신경을 분지하는데, 간혹 중지의 심수지굴근에도 운동신경을 분지하는 경우가 있다. 이후 원위부로 계속 주행하다 방형회내근에 운동 신경을 분지하고, 요수근 관절 및 수근간 관절의 관절낭에 감각신경을 분지한다[12]. 전방골간신경의 신경 속(fascicle)은 정중신경으로부터 분지되기 전에 이미 분리되어 존재하며, 팔꿈치 상부에서는 정중신경의 주 줄기(main trunk) 후방 또는 후내방에 위치하는 것으로 알려져 있다[13].

크게 외상성 요인(traumatic cause)과 특발성 요인(idiopathic cause)으로 나눌 수 있다. 외상성 요인으로는 전완부 근위부 수술 도중 발생한 의인성 손상(iatrogenic injury), 관통상, 상완골 과상부 골절, 또는 전완부 골절 등이 있고, 특발성 요인으로는 압박성 신경병증과 신경통성 근위축증의 결과일 가능성이 가장 잘 알려져 있다(Table 1) [14].

전방골간신경 증후군 환자는 대부분 마비 이전에 주관절부 주위의 통증을 경험하는 것으로 알려져 있다. Seror [35]는 기존에 발표된 문헌들을 토대로 총 117명의 환자 중 85%의 환자에서 이와 같은 경험을 하였다고 하였고, Nagano [27]는 43명의 환자 중 89%인 39명의 환자에서 마비의 시작과 함께 상지의 통증을 호소하였다고 하였다. 이러한 통증의 지속 기간은 환자마다 차이가 있어 짧게는 2주에서 길게는 2개월까지 증상을 호소하였다. 하지만, 이러한 임상증상이 전방골간신경 증후군의 병인을 구별해 주지는 못하는 것으로 알려져 있다[27].

전방골간신경은 장무지굴근, 인지의 심수지굴근, 그리고 방형회내근을 지배한다. 따라서 전형적인 전방골간신경 마비 환자는 무지지간 관절 및 인지의 원위지간 관절을 굴곡할 수 없고 무지와 인지로 ‘O’ 모양을 만들 수 없다(Fig. 2). 그러나 장무지굴근과 인지의 심수지굴근이 항상 동시에 이환되는 것은 아니다. Werner [22]는 69명의 환자 중 이 두 구조물이 동시에 이환된 예가 34예, 장무지굴근만 마비된 예가 25예, 그리고 인지의 심수지굴근만 마비된 예가 10예였음을 보고하였고, Sood와 Burke [23]도 16명의 전방골간신경 마비 환자 중 장무지굴근만 마비된 경우가 5예, 인지의 심수지굴근만 마비된 경우가 2예였다고 하였다. 이와 같이 전방골간신경의 지배를 받는 근육 중 일부에서만 마비를 보이는 경우, 이를 불완전 전방골간신경 증후군(incomplete anterior interosseous nerve syndrome)이라 한다(Fig. 3) [4,16,36]. 불완전 전방골간신경 증후군은 심수지굴근으로 가는 분지가 정중신경에서 직접 나오는 경우, 심수지굴근이 척골신경에 의해서 지배를 받는 경우(Martin-Gruber anastomosis), 드물기는 하지만 전방골간신경이 장무지굴근과 심수지굴근으로 분지를 내는 사이에서 압박되는 경우 가능할 것이다. 이때 방형회내근의 마비도 동반될 수 있지만 방형회내근의 마비는 임상적으로 감별하기 어렵고, 환자들도 잘 인지하지 못하는 경우가 많다. 방형회내근의 근력을 검사할 때에는 원형회내근의 긴장을 줄여주기 위해 주관절을 최대한 굴곡시킨 상태에서 시행하는 것이 좋다. Hill 등[16]은 33예의 전방골간신경 증후군 환자 중 불완전 마비가 완전 마비보다 더 나은 결과를 보였다고 하였으나, 많은 저자들은 불완전 마비와 완전 마비의 결과에는 큰 차이가 없었다고 보고하고 있다[24].

일반적으로 단순 방사선에서는 특별한 이상을 발견하기 어렵다. 압박성 신경병증일 경우 종양 등 공간 점유 병소(space occupying lesion)가 있을 수 있기 때문에 초음파나 MRI가 진단에 도움이 된다. MRI를 통해 전방골간신경이 지배하는 근육에 부종을 확인할 수 있으나 특징적인 소견은 아니다.

침 근전도(needle electromyography) 검사가 진단에 가장 도움이 되는데, 예각파(sharp wave), 근 세동(fibrillation), 침범한 근육의 비정상적인 지연(latency)이 보일 수 있다[14]. 근전도상 탈신경(denervation)이 완전히 보이기까지는 대략 4주 정도가 걸리기 때문에, 너무 조기에 시행할 경우 부정확한 결과가 나올 수 있다. 신경전도검사(nerve conduction study)는 신경통성 근위축증에서 병변의 위치를 판단하는 데 매우 유용하다. 그러나, 질병의 아급성 시기에 일부 재신경화(reinnervation)가 발생한다면 침범한 신경이 정상으로 보일 수가 있어 주의해야 한다[19].

환자가 무지지간 관절의 능동적 굴곡 불능을 주소로 내원할 때에는 불완전 전방골간신경 증후군 이외에도 장무지굴건의 파열, 건 유착, 협착성 건막염의 가능성을 염두에 두어야 한다. 특히 외상력이 있을 때 불완전 전방골간신경 증후군과 장무지굴건의 파열을 감별하는 것은 쉽지 않고, 때때로 부적절한 수술을 야기하기도 한다. Hill 등[16]은 33명의 불완전 전방골간신경 증후군 환자 중 10명을 건 파열로 오인하였고, 이 중 무지를 침범한 3예에 대해서는 건 파열에 대한 수술을 시행하였다고 하였다. 이와 반대로 건 파열을 불완전 전방골간신경 증후군으로 오인할 수도 있는데, Mahring 등[37]은 장무지굴건의 파열을 불완전 전방골간신경 마비로 오인하여 이에 대한 치료가 지연되었던 사례를 보고하였다. 따라서 전방골간신경의 지배를 받는 근육 중 일부에서만 마비를 보이는 불완전 마비에서는 술 전 세심한 병력 청취와 이학적 검사가 필요하다. Mody [38]는 손목 관절을 신전시킨 상태에서 무지를 과신전시켜 무지지간 관절의 굴곡이 가능한지를 보고 파열의 여부를 확인하였는데(Fig. 4A), 이는 건 고정 효과(tenodesis effect)를 이용하여 힘줄의 연속성을 확인하는 방법이다. 이후 Melton 등[39]도 전완부를 회외전, 손목 관절을 신전시킨 다음 전완부의 장무지굴건의 근-건 접합부(musculotendinous junction)를 눌러 무지의 굴곡이 가능한지를 보고 장무지굴건의 연속성을 확인하는 방법을 제시하였다(Fig. 4B). 이러한 방법에도 감별이 되지 않을 경우에는 초음파나 MRI를 이용하여 힘줄의 주행 경로를 추적하고 그 연속성을 확인하는 것이 바람직하다.

전방골간신경 증후군의 치료 방법은 아직까지도 많은 논란이 있는데, 마비의 원인을 압박성 신경병증으로 보는 저자들은 수술적 탐색술 및 신경 감압술을 주장하지만, 전방골간신경의 신경염으로 보는 저자들은 수술적 치료보다는 보존적 치료를 주장하고 있다. 실제로 정형외과, 신경외과, 수부외과, 성형외과 영역에서 보고된 100예 중 46예에서 수술적 탐색술을 시행하였으나, 신경과 영역에서 보고된 예에서는 32예 중 단지 4예(12.5%)에서만 수술적 치료를 시행하였다[40]. Spinner [4]는 보존적 치료의 효과에 대해 언급하면서도 증상 발현 후 6–8주 이후에도 마비의 호전이 없을 경우 수술적 치료를 권유하였고, Hill 등[16]은 증상 발현 후 12주 이후에도 마비의 호전이 없을 경우 수술적 탐색술 및 신경 감압술을 권유하였다. 그러나 보존적 치료를 선호하는 저자들도 상당수 있어, Seror [35]는 수술적 치료는 최소 1년 이상 보존적 치료 후에도 마비의 호전이 없는 경우 고려해야 한다고 하였고, Futami [41]는 더 나아가 수술적 치료의 적응은 거의 없으며 증상 발현 후 2년까지는 보존적 치료를 시행해야 한다고 하였다. 이와 같이 수술적 치료의 시기나 적응에 대해서는 저자마다 주장이 너무나 상이하여 치료 원칙을 정하는 것이 쉽지 않다. 저자들은 과거 전방골간신경 증후군으로 수술적 치료를 시행하였던 11예에 대한 임상 결과를 보고한 바 있다[24]. 수술적 치료의 적응은 원칙적으로 최소 6개월 이상 보존적 치료를 시행하였으나 마비의 회복이 없고, 다른 동반 신경병변이 없으며, 근전도 상 전방골간신경 증후군이 명확한 경우로 한정하였다. 6개월이라는 기간은 말초신경 손상에서 신경 재생이 불확실할 때, 근육의 퇴화 없이 자발적인 회복을 기대해 볼 수 있는 일반적으로 합의된 시간이라고 생각한다. 마비 발생 후 수술까지 소요된 기간은 평균 7.8개월(6–12개월)이었고, 11예 중 10예에서 수술 후 12개월 이내에 grade 4 이상의 근력을 회복하였다. 수술적 치료에 대한 불완전 마비와 완전 마비의 예후는 큰 차이가 없었다. 따라서 전방골간신경 증후군이 명확한 경우 완전 마비 또는 불완전 마비에 관계없이 6개월 이상 보존적 요법에 반응이 없을 경우 수술적 치료를 권장하는 바이다. 간혹 수술 후 무지 및 인지의 굴곡은 가능하게 되었지만 근력의 회복이 미미할 경우가 있는데, 이러한 경우 신경 움직임 운동(nerve mobilization exercise)과 전완부 근육 강화 운동, 신경 전기 자극(transcutaneous electrical nerve stimulation)을 통해 어느 정도의 근력 회복을 기대해 볼 수 있을 것이다[42].

앞에서 기술하였듯이 전방골간신경 증후군의 원인, 치료, 그리고 예후에 대해서는 아직도 많은 논란이 있다. 이 질환의 최신 동향을 이해하는 데 도움이 될 것 같아 2020년에 발표된 종설 논문의 핵심 내용을 소개한다[34].

1) 전방골간신경 증후군은 Parsonage-Turner 증후군의 한 형태이다.

2) 전방골간신경 증후군은 전완부에 있는 전방골간신경의 압박으로 인해 발생하지 않는다.

3) 정중신경의 신경 속 협착은 상완골 내상과 상부에서 주로 발견된다.

4) 비수술적 치료로 자발적인 회복이 보장되지 않으며, 환자의 최대 30%는 영구적인 근력 약화나 마비로 고통받을 수 있다.

5) 자발적으로 회복되지 않는 환자의 경우, 팔꿈치 상부에서 정중신경의 신경 속내 신경유리술을 시행하는 것은 좋은 선택이다.

전방골간신경 증후군에 대한 성급한 수술적 치료는 피해야 하며, 충분한 경과 관찰이 수반되어야 할 것이다. 특히 불완전 전방골간신경 증후군 환자에서는 굴곡건 파열이나 유착, 협착성 건막염 등과의 감별이 매우 중요하다. 저자들은 전방골간신경 증후군이 명확하고, 다른 동반 신경 병변이 없으며, 6개월 이상 보존적 치료에도 호전되지 않을 경우에 한해 수술적 치료를 권장하는 바이다. 압박성 신경병증의 가능성이 높을 경우에는 압박되는 부위에 대한 유리술을 시행하지만, 그렇지 않을 경우에는 신경통성 근위축증을 의심하여 상완부의 정중신경에 대해 신경 속 협착을 확인해야 할 것이다.