유리술이 적절하게 시행되어도 수술 전에 장기간 심한 압박으로 인해 축삭절단(axonotmesis)에 해당하는 신경병증이 있었다면 감각과 운동 기능이 소실되어 회복이 되지 않을 가능성이 있다. 이 경우 적절한 유리술이 축삭(axon)의 재생 및 재수초화(remyelination)를 촉진하여 기능의 회복을 기대할 수 있지만, 경미한 신경병증보다는 회복 속도가 느리다. 따라서, 환자 입장에서는 상태가 좋아지는 것을 바로 자각하지 못하기 때문에 수술 후 만족스럽지 못할 것이다. 뿐만 아니라 감각이 거의 소실되어 통증을 느끼지 못하다가 신경이 재생되면서 이상감각(paresthesia)이 자연스럽게 느껴지기도 하는데 환자 입장에서는 오히려 증상이 악화되었다고 느낄 수 있다.

수술 전 환자의 증상과 전기생리학적 검사를 바탕으로 신경병증이 심하다면 미리 환자에게 수술 후 바로 증상 호전을 기대할 수 없음을 설명하는 것이 필요하다. 대부분 수개월에 걸쳐 서서히 감각이 회복되고 근력이 호전되므로 최종적으로 만족스러운 결과를 기대할 수 있다. 그러나 당뇨가 동반된 환자, 고령의 환자, 매우 심한 신경병증이 있는 환자는 회복이 되지 않을 수 있으며, 이 경우 재수술도 효과가 없을 수 있다. 이외에도 갑상선 질환, 통풍, 류마티스 관절염과 같은 동반 질환들도 수술 후 불량한 예후 인자로 보고되었다[10-12].

유리술이 적절하게 시행되지 않아 신경이 압박된 부분이 남아 있다면 당연히 호전을 기대할 수 없을 것이며, 오히려 더 악화될 수 있다. 지속성 증상으로 재수술을 시행한 환자의 50%에서 58%는 첫 수술 시의 불완전한 유리술 때문인 것으로 보고되었다[4,8,13]. 불완전한 유리술은 기술적인 결함에서 비롯되는 것으로, 경험이 적은 의사들에게 수술을 받은 환자에서 종종 볼 수 있다. 기술적 측면에서 보면 내시경적 유리술이 개방적 유리술에 비해 불완전할 가능성이 높을 것으로 예측되지만 연구 결과에서는 차이가 없는 것으로 보고되었다[4,7,14,15].

타 병원에서 수술을 받은 환자가 증상이 호전되지 않는다고 할 경우 불완전한 유리술 때문인지, 심한 신경병증이 회복되지 않는 것인지 감별하기가 어렵다. 수술 전 신경병증의 정도를 파악하고 최소 3개월 이상 경과를 관찰하여 증상 호전이 조금이라도 있다면 기다리는 것이 좋지만, 변화가 없거나 악화된다면 재수술을 적극적으로 고려할 필요가 있다. 또한 신경전도 검사를 다시 시행하여 수술 전 검사와 비교하는 것도 판단에 도움이 된다.

수술은 반드시 개방적으로 시행하며 충분한 범위를 확인하기 위해 필요하다면 절개를 연장하는 것도 주저하지 말아야 한다. 일정 기간 경과한 상태에서 다시 수술을 하는 것이기 때문에 수근관이 섬유 조직으로 덮여 있으며, 신경 주변에도 섬유화가 진행되어 있으므로 신경 손상을 주의하면서 진행하여야 한다. 수근 터널을 충분히 절개하고 정중신경 주변의 유착에 대해서도 유리술을 시행하되 신경외막 유리술(epineurial release)은 오히려 신경 손상을 더 줄 수 있으므로 피하여야 한다.

수근관 증후군이 아닌 다른 원인이 있다면 당연히 수술 후 호전을 기대할 수 없다. 사실 수술 전에 전기생리학적 검사를 시행한다면 다른 병을 수근관 증후군으로 오진하는 경우는 거의 없으며, 수근관 증후군이 다른 질환과 동반되어 호전이 되지 않는 경우가 대부분이다. 이러한 질환으로는 당뇨병이 대표적이며, 경추 질환, 뇌혈관 질환, 여러 형태의 말초신경병증, 갑상선 질환 등이 있다.

유리술을 적절하게 시행하였어도 수술 전이나 수술 중에 인지하지 못한 또 다른 압박 병변 때문에 증상이 지속될 수 있다. 드물지만 단수근굴근(flexor carpi radialis brevis) [16], 수장근건(palmaris longus profundus)[17], 천수지굴곡근(flexor digitorum superficialis) [18] 등의 근육 변이가 있거나 지방종, 결절종 등의 종양, 아밀로이드(amyloid) 침착 등 터널 내 정중신경을 압박하는 병변으로 인해 증상이 지속될 수 있다[4,19,20]. 이러한 병변을 놓치지 않기 위해서는 수술 전에 초음파나 자기공명영상 등의 영상 검사를 하는 것이 도움이 된다.

명확한 압박 병변이라고 할 수는 없지만 심한 건활막염도 터널 유리술 후 증상이 호전되지 않는 원인으로 작용할 수 있다. 사실 터널 내 굴곡건의 활막염은 대부분의 수근관 증후군 환자들에서 동반되어 있고, 유리술의 결과에 영향을 주지 않는 것으로 알려져 있다. 그러나 건활막염으로 인한 비후가 심하다면 충분히 신경 압박을 악화시키는 요인으로 작용할 수 있으며, 유리술 후 지속적으로 증상을 유발하는 요인으로 작용할 수 있다. 적절한 유리술 후에도 특별한 원인 없이 증상이 호전되지 않는 환자 중에서 건활막 절제술을 한 후 증상이 좋아지는 경우가 종종 있다는 것으로 이러한 사실을 뒷받침할 수 있다. 수근관에서의 정중신경 압박과 동시에 수근관보다 근위부에서 정중신경을 압박하는 병변 또한 수술 후 증상 지속의 원인이 될 수 있으며, 경추부터 손목까지의 정중신경 주행 경로를 따라 여러 부위에서 신경을 압박하는 병변들이 있을 수 있다. 55개의 손목을 대상으로 한 Jones 등[4]의 후향적 연구에서는 재수술을 시행한 환자의 37%에서 손목 터널 외의 기타 압박 병변이 있음을 보고하였다.

수술 후 신경 손상을 시사하는 새로운 증상을 호소한다면 수술 중 의인성 신경 손상을 의심할 수밖에 없다. 수근관 유리술 후 합병증 중 의인성인 경우가 가장 많으며, 문헌에 따라 적게는 6%에서 많게는 67%까지 보고하였다[4,7]. 특히 수지의 감각이 갑자기 소실되거나 심한 이상 감각을 호소한다면 정중신경 자체에 직접적인 손상을 준 것으로 판단하여야 한다. 이 경우 신경이 절단되었을 것으로 의심된다면 즉시 재수술을 하여 확인하고, 필요하다면 봉합을 하여야 한다. 그러나 절단보다는 둔한 충격에 의한 신경 손상이 대부분이며, 이 경우 탐색술보다는 경과를 지켜보는 것이 현명하다. 연결이 유지된 축삭절단은 유리술이 적절하게 되었다면 자연 회복을 기대할 수 있기 때문이다. 문제는 어떤 손상이 있었는지 추정하기 어렵고 타인이 수술한 경우라면 더더욱 판단이 어렵다는 것인데, 상황을 면밀하게 잘 살펴서 결정할 수밖에 없다. 만일 수개월이 경과하여도 호전이 없다면 탐색술을 해 볼 수 있지만, 대부분 이미 비가역적 손상이 되었고 유착이 진행되었기 때문에 효과를 기대하기 어렵다.

한편 정중신경의 되돌이 분지(recurrent branch) 손상이 수술 중 종종 발생하는데, 이 경우 무지근 약화가 초래되겠지만 환자가 바로 약화를 감지하기 어렵기 때문에 시간이 경과한 후 발견될 뿐만 아니라, 주변의 작은 근육 분지가 보존되어 있으므로 심각한 장애가 유발되지는 않는다. 따라서 되돌이 분지의 손상은 재수술을 하는 것이 환자에게 실제로 도움이 되지 않는 경우가 대부분이다[21].

정중신경의 수장 측 피부 감각 분지도 손상되는 경우가 종종 있다[22,23]. 드물게 작열통 양상의 심한 통증이 유발될 수 있지만, 다행히도 환자의 자각 증상이 경미하여 대부분 문제가 되지 않는다. 그 외 표재 수장 동맥궁(superficial carpal arch)에 손상을 주어 심한 혈종이 생겨 증상이 악화될 수 있다. 혈액 순환에 지장을 주는 것은 아니므로 압박을 통해 지혈하고 기다리면 대부분 증상이 회복된다[7,8,24].

수술 후 조직의 섬유화와 반흔 형성, 유착은 자연적이고 피할 수 없는 현상이다. 따라서 수근관 증후군 환자를 재수술할 때 정중신경이 주변 조직과 유착되어 있는 소견은 항상 관찰된다. 수근관 증후군 재수술에 대한 Zieske 등[8]의 연구에 따르면 재수술을 시행한 97예 중 88%에서 신경 주위 유착을 확인하였다. 재발성 수근관 증후군에서 신경 주위 유착, 반흔, 그리고 섬유화는 1년 이내 재발하는 증상의 주된 원인으로 여겨지고 있다. 심한 유착은 증상 악화의 직접적인 원인으로 작용할 수 있지만, 결과에 영향을 주지 않는 생리적인 유착인 경우가 대부분이다. 만일 재수술 과정에서 정중신경의 유착이 명확하다면 조심스럽게 유착 박리술을 시행하는 것이 권장되지만, 유착을 무리하게 박리하려고 하다가 오히려 신경에 불필요한 손상을 더 주는 역효과를 줄 수도 있다. 또한 유착을 박리하더라도 좋은 결과를 얻기 위해서는 시간이 지나면서 다시 유착되지 않도록 하여야 하는데, 확실한 예방 방법이 없는 것이 현실이다. 오래 전부터 심한 유착에 대해 유리술 후 재유착을 막고 좋은 결과를 얻기 위해 신경을 건강한 조직으로 덮는 방법이 제시되었다. 대표적인 것이 소무지구(hypothenar area)의 피하지방 조직을 국소 피판술로 덮어주는 것이다[25]. 그 외 소지외전근(abductor digiti minimi) 근육을 이전하여 덮는 방법, 광범위한 부위를 덮어야 하는 경우 역행성 요골동맥 피판술(reverse radial artery fascial flap)도 소개되었다. 주변의 반흔이 심하지 않고 정중신경이 연부조직으로 충분히 덮인다면 굳이 복잡한 피판술을 추가로 할 필요는 없다. 그러나 주위 반흔이 심하고 피부에 근접하여 있다면 피판술이 적극 권장된다[26-28].

재수술을 해보면 절개한 횡수근이 섬유조직으로 다시 연결되어 있는 것을 항상 관찰할 수 있지만, 실제로 증상이 재발하지 않는 이유는 충분히 넓은 터널 공간이 확보된 상태에서 형성되었기 때문이다. 횡수근 인대가 치유되면서 다시 신경이 압박되어 증상이 재발할 가능성은 매우 낮으며 원인이라고 확신할 근거도 없다. 만일 그렇다 하더라도 재수술을 할 때 다시 절개를 하기 때문에 별도의 조치가 필요한 것은 아니다[7].

건활막염이 심하게 발달되었다면 증상이 다시 나타날 수 있으며, 감염으로 인해 반흔조직과 유착이 형성되면서 악화될 수도 있다. 원인이 명확하다면 재수술을 해 볼 수 있으나, 애매하다면 결과를 예측하기 어려워 재수술을 결정하기 어려울 것이다[7]. 이외에 Jones [4]등은 재발성 수근관 증후군의 수술 소견으로 건초의 비후(20%), 결절종(4%), 아밀로이드 축적(2%) 등을 보고하였다.

Edgell 등[31]은 수근관 내 스테로이드 주사를 일차성 수근관 증후군의 수술적 치료의 예후를 예측하는 방법으로 소개하였으나, 난치성 수근관 증후군에서의 예측 인자로서 스테로이드 주사의 유용성에 대한 근거는 아직 부족하다.

일차 수술에 실패한 환자는 전기진단적 검사를 시행하고 수술 전 검사와 비교하여 신경 회복 상태를 파악할 수 있으며, 수근관 외의 다른 신경 압박 병변을 파악하는 데 도움이 된다[32]. 물론 정상 신경전도검사 결과에서도 난치성 수근관 증후군을 배제할 수는 없다[33]. 또한 성공적인 유리술 이후에도 신경전도검사에서 호전을 보이지 않을 수도 있다[34].

American Academy of Orthopaedic Surgeons의 가이드라인에서는 초음파와 자기공명영상 촬영이 수근관 증후군 진단에 도움이 될 수 있지만 정례적으로 시행할 필요는 없다고 권고하였다[35]. 자기공명영상의 촬영은 수근관에서의 압박 자체보다는 그 외 병인을 확인하는 용도로 더 적합해 보인다[13]. 초음파를 이용한 수근관 증후군의 진단은 많은 저자들에 의하여 그 효과가 많이 보고되어 왔으나[36,37], 난치성 수근관 증후군에 대한 연구는 찾을 수 없었다.

수근관 재 유리술은 초기 수술에서 불완전한 유리로 인하여 잔여 압박 병변이 남아 있는 경우, 지속성 증상을 호소할 때 시행할 수 있으며, 정중신경의 유착 및 반흔 형성으로 인하여 일정 기간이 지난 후 발생한 재발성 증상을 호소할 경우에도 시행할 수 있다[7,9,42].

일차 수근관 유리술 시 예기치 않은 의인성 신경 손상이 발생할 수 있으며, 정중신경, 수지신경, 정중신경의 수장 감각 분지, 그리고 운동 분지가 손상될 수 있다. 척골신경의 경우에는 견인 손상 및 직접 손상의 가능성이 있다[4,7,8]. 신경박리술 및 신경봉합 또는 재건을 요하며, 신경 재건의 재료로는 자가 신경, 동종 신경, 그리고 합성 신경 등이 있다[43,44].

수근관 유리술의 재수술 시 신경 주위 유착과 신경 반흔은 32%에서 88%까지 보고되었다[8,13]. 따라서, 정중신경의 유리술, 신경 박리, 혹은 봉합 수술 후 신경 주위 유착 및 반흔 생성을 줄이기 위하여 노력을 다하여야 한다. 정중신경의 유착과 반흔 생성을 줄이고 신경의 활주(gliding)를 유지시키며 신경 재생을 위하여 수술 부의 정중신경을 생체 적합성 재료로 신경 포장(nerve wrapping)을 하는 방법들이 고안되어 보고되었다[26,45].

무지구의 근위축이 심한 경우, 수근관 유리술만 시행한 경우보다 대립근 성형술을 동시에 시행한 경우에 파지력(pinch strength) 및 일상생활 중 특정 동작에서의 기능이 향상됨을 보고하였다[61]. 이용되는 힘줄로는 수장근건, 천수지굴곡근, 고유인지신전건(extensor indicis proprius tendon) 등이 있다[62-64]. 여러 대립근 성형술의 목적은 마비된 무지근 및 대립근을 보강하고 무지를 대립 위치로 전위시켜 대립력(opposition power)을 재건하는 데 있는데, 각 술식에 따라 장단점 및 적응의 제한을 가지고 있다. 이중 수근관 증후군 환자에서는 수장근건을 이용한 Camitz opponensplasty가 가장 널리 이용되는데, 수근관 유리술의 피부 절개만으로도 시행할 수 있고 간단하고도 효과적인 수술법이므로 심한 대립근 위축을 동반한 수근관 증후군 환자에서 일차적으로 선택된다.