림프관 섬광조영술은 민감도(96%)와 특이도(100%)가 높아 림프부종의 확진 방법으로 사용된다. 손가락과 발가락 사이에 99mTc-sulfur colloid 같은 추적 단백질을 주입하고, 일정 시간이 지난 후에 단백질이 림프 시스템에 흡수되면 감마 카메라를 이용해 방출되는 신호를 감지하게 된다. 측정하는 시간은 필요에 따라 조절할 수 있는데 일반적으로 주입 직후나, 주입 후 한 시간이나 두 시간에 촬영할 수 있다. 이 검사를 통해 추적 단백질이 피하지방층에 고여 있는 것을 알 수 있고, 림프절에 흡수되는 것, 곁가지를 통해 림프액이 근위부로 이동하는 것도 알 수 있다(Fig. 1). 시간 간격을 두고 촬영할 경우 곁가지를 통한 흐름이나 확장된 림프관의 존재 유무도 알 수 있다. 하지만 해상도가 낮아 림프관이나 림프절의 위치를 정확히 알 수 없고, 림프절에 추적 단백질이 흡수되지 않으면 림프절 상태를 알 수 없다[25,26].

자기공명영상 림프관 조영술은 림프관 섬광조영술과 비슷하게 손가락과 발가락 사이 피하에 6-10 nm보다 크고 100 nm보다 작은 상자성(paramagnetic) 물질을 넣고 이 물질이 림프관을 통해 주행하여 림프절에 흡수되는 것을 관찰하는 검사이다[27-29]. 영상은 주입 후 30분에서 1시간 후 한 번 촬영할 수도 있고, 8-10분 간격으로 여러 차례 측정할 수도 있다[28]. 여러 차례 촬영할 경우에 정맥과 림프관을 구분하기가 더 용이하다. 자기공명영상 림프관 조영술을 사용하면 림프액이 피하지방층이나 피부에 고여 있는 것도 확인할 수 있을 뿐만 아니라, 지방층의 두께 및 림프액의 축적 정도도 알 수 있다. 또한, 이를 사용하여 림프액이 흐르는, 즉 기능을 하는 림프관의 정확한 위치를 찾을 수 있다(Fig. 2). 이 검사의 단점은 아직 국민건강보험 처리가 되지 않아 비용이 높고, 폐쇄공포증이 있는 환자에서는 사용할 수 없으며, 판독 초기에 림프관과 정맥의 구별이 쉽지 않을 수 있다는 것이다. 자기공명영상 림프관 조영술에서 관찰되는 림프관은 모두 기능을 하고 림프액이 흐르는 림프관이기 때문에, 수술 전 이 검사에서 림프관이 보인다면 림프 정맥 문합술을 시도해 볼 수 있고, 수술에 사용할 림프관의 위치도 특정할 수 있다[11,26,28-30].

ICG 림프 조영술은 인도시아닌그린 용액을 손가락, 혹은 발가락 사이 피하에 주사한 뒤, 림프관, 곁가지 림프관을 통해 근위부로 흐르는 림프액을 적외선 카메라로 확인하는 검사 방법이다. 적외선 카메라가 필요하지만, 외래나 수술실에서 간단히, 반복적으로 촬영할 수 있는 장점이 있다[31-33]. 하지만 이 방법으로는 피부 표면보다 1.5-2 cm 깊은 곳에 존재하는 림프관을 찾을 수가 없고, 지방층이나 진피에 림프액이 고이면 그 아래에 있는 림프관을 찾을 수 없다[31] (Fig. 3).

8-15 MHz의 Duplex 초음파를 이용하여 림프 정맥 문합술에 사용하는 림프관과 정맥을 찾을 수 있다. 림프액이 흐르고 있는 림프관도 찾을 수 있고, 림프관의 경화 정도나 림프관의 크기도 측정할 수 있다. 일부 논문에서는 70 MHz 장비를 사용하여 보다 정확하고 선명하게 림프관을 찾는 사례들이 보고되고 있다[34] (Fig. 4). 수술 전이나 수술 중에도 비침습적으로 림프관을 촬영할 수 있는 장점이 있지만, 수술하는 의사가 직접 시행해야 보다 정확한 정보를 얻을 수 있고, 신뢰할 만한 결과를 얻기까지 많은 훈련이 필요하다는 단점이 있다[34,35].

림프관 정맥 문합술은 림프부종이 발생한 부위의 림프관과 림프관 주변의 정맥을 미세수술로 연결하는 수술로, 림프액이 림프관에서 정맥으로 흐르게 하는 우회 수술이라 볼 수 있다(Fig. 5). 림프의 압력으로 우회로를 통해 림프가 배액되는 원리이기 때문에, 기능을 하는 림프관을 찾는 것이 제일 중요하다. ICG 림프 조영술이나 자기공명명상에서 조영이 증가된 림프관이 있다면 그 림프관들을 사용하여 림프관 정맥 문합술을 시행할 수 있다. ICG 림프 조영술이나 자기공명영상에서 림프관이 보이지 않는다면, 문합술 이후에 배액이 충분하게 일어나지 않거나 혈전으로 문합 부위가 막혔을 가능성이 높다. 일반적으로 림프액의 흐름은 주변 근육의 수축과 림프관 안의 평활근육의 움직임에 의해 유지된다고 한다[40]. 하지만 림프부종 환자에서는 림프관 내의 높은 압력으로 인해 림프관 내경이 확장되고 시간이 경과하면 경화증이 발생하면서 평활근의 기능이 소실되고 자체 펌프 기능이 없어진다. 그렇기 때문에 림프 정맥 문합술에서는 역류가 없고 압력이 낮은 정맥을 찾아 문합술을 시행하고, 수술 후 압박과 적절한 운동을 하는 것이 필요하겠다. 여러 논문에서 림프 문합술을 통해 림프부종을 줄였다는 보고가 발표되었고, 부종의 감소뿐만 아니라 피부 두께와 림프 모세관의 밀도 감소를 보였다[41].

수술을 부종이 있는 부위보다 먼 곳에 dye (blue dye나 fluorescent dye)나 ICG를 주입한다면 림프관을 보다 쉽게 찾을 수 있다. 피부 진피 아래까지 절개하고 지방층이 나오기 시작하면 정맥을 볼 수 있다. 1 mm 전후의 정맥이라면 문합술에 사용하기 적합하다. 적당한 정맥을 찾았다면 원위부로 충분히 박리하여, 이보다 깊은 층에 존재하는 림프관을 찾는 데 방해가 되지 않도록 한다. 2 mm보다 큰 정맥이라면 원위부로 더 박리하여 정맥에서 분지되는 작은 가지를 찾는 것을 추천한다. 그 이후에 조심스럽게 더 깊이 지방층을 박리하면 얕은 근막 바로 아래로 지름이 큰 림프관을 찾을 수 있다. 이 림프관이 림프관 정맥 문합술에 사용되는 깊은 림프관이다(Fig. 6). 문합하는 방법은 매우 다양하다. 초기에는 림프관과 정맥을 단단(end-to-end)연결을 하였으나 최근에는 림프관 본연의 흐름을 유지하기 위해 림프관의 옆구리에 정맥의 원위부를 연결하는 끝옆(side-to-end) 연결을 주로 시행한다. 12배 이상의 배율이 있는 현미경이 필요하고, 20배 이상이라면 작은 림프관 봉합도 보다 용이하게 시행할 수 있다. 봉합을 위해 11-0, 12-0 봉합사를 이용하는데, 우리나라에는 12-0 봉합사가 아직 수입되거나 생산되지 않아 사용할 수 없다. 림프관이 워낙 얇고 투명하기 때문에, 구멍을 낼 때 림프관 외막을 충분히 제거한 후 펜으로 염색을 시행하면 봉합 시 봉합해야 하는 구멍의 경계를 보다 쉽게 찾을 수 있다. 구멍을 내는 방법도 다양한데, 크기가 워낙 작기 때문에 미세 가위로도 원하는 크기의 구멍을 전층으로 만드는 것이 쉽지 않아 저자들은 11번 수술용 칼을 이용하여 세로 틈새를 만들고 이를 벌려 적절한 크기의 구멍을 만든다. 적절한 봉합이 완료되었다면 림프액이 정맥으로 흘러 정맥이 투명해지는 것을 확인할 수 있다(Fig. 7). 적외선 카메라와 ICG를 사용한다면 정맥이 근위부로 조영되는 것도 확인할 수 있다(Fig. 5D). 0.3 mm보다 작은 림프관은 봉합이 어려울 뿐만 아니라 림프액의 흐름이 적고 압력도 낮아, 기술적으로 가능하더라도 추천하지 않는다. 작은 정맥이 없는 경우에는 측측(side-to-side) 연결도 쉽게 시행할 수 있다. 한 명의 환자 혹은 한 개의 사지에서 몇 개의 림프 정맥 문합술을 시행하는 것이 바람직한가에 대한 결론은 아직 없다[42,43]. 그렇지만 지방 흡입이나 절제술에 비해 부작용이 적고 수술 후 회복도 빨라 최근에는 림프부종의 수술적 치료에 있어서 가장 먼저 시행하는 수술법이다.

혈관화 림프절 이식술은 림프절과 주변 조직을 일부 채취하여 림프부종이 있는 부위에 이식하는 수술이다. 림프절 이식술의 효과에 대해서는 여러 가지 가설이 존재한다. 첫 번째는 이식된 림프절에서 정맥으로 우회가 일어난다는 것이다[44,45]. 다른 가설은 이식된 림프절 주변에서 신행혈관 촉진인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)의 도움으로 림프관이 새롭게 자라 나와 림프액이 배액된다는 논리이다[46]. 림프절을 채취하는 부위나 림프절을 이식하는 부위에 대한 의견도 매우 다양하다[47]. 혈관화 림프절 이식술에 사용되는 림프절은 턱밑, 쇄골 위, 서혜부, 외측 흉부, 대망, 공장간 림프절 등이 있다. 혈관화된 림프절만 이식할 수도 있고, 주변 림프 혈관을 포함하는 지방 조직을 함께 이식하기도 한다(Fig. 8). 또한 최근에는 림프 혈관을 포함하는 지방 조직을 림프절 이식술 없이 이식하기도 한다[48].

혈관화 없는 림프절 이식술과 혈관화 림프절 이식에 대한 많은 논문이 있다[44,45,47,49-56]. 하지만 아쉽게도 2017년 발표된 문헌고찰에서도 둘 중 어느 수술이 림프관 생성과 림프절 생존 면에서 뛰어난지 결론을 내지 못했다[54,56]. 이와 관련해서 아직 많은 연구가 필요하다.

림프 정맥 문합술과 혈관화 림프절 이식술을 함께 시행하거나 림프절 이식술을 지방 흡입술과 함께 시행하는 수술을 하기도 한다[60]. 실제로 림프 정맥 문합술 이후에 16%에서 지방 흡입술이 필요했고 혈관화 림프절 이식술 후에도 31.6%에서 추가적인 수술이 필요했다고 한다. 이 때문에 두 가지 수술을 한 번에 시행하여 수술 효과를 높이고 수술 회수를 줄이기도 한다[59].