Scapholunate dissociation is the most common cause of the wrist pain and instability and typically results from scapholunate interosseous ligament (SLIL) injury. It is difficult for surgeons to diagnose the SLIL injury due to its complex anatomy and biomechanics. The natural history of the SLIL injury is still not fully understood as most of the SLIL injuries are not detected in their acute stage. Careful physical examination and radiologic evaluation are essential aspects of SLIL injury diagnosis. We should consider five conditions to evaluate SLIL injuries: the integrity of the dorsal SLIL, the healing potential of the disrupted ligament, the alignment of the scaphoid, the reducibility of the carpal malalignment, and the cartilage condition. In this review, the stages classified based on these conditions and the current treatments according to each stage will be described in detail.
주상월상 해리(scapholunate dissociation)는 수근관절 불안정성의 가장 흔한 형태로, 주상골과 월상골 사이의 기계적인 연결이 끊어진 것을 의미한다. 좀 더 자세히 이야기하면, 단순히 주상월상 골간 인대(scapholunate interosseous ligament)의 파열만을 의미하는 것이 아니고, 인대의 부분 파열로 인한 경미한 손목 이상부터 인대의 완전 파열로 인한 수근골의 회전 변형 및 진행성 관절염까지 매우 광범위한 임상 상태를 아우르는 용어이다.
주상월상 해리에 관여하는 여러 해부학적 구조물 중 가장 중요한 것은 주상월상 골간 인대이며, 이 외에도 수장측 요주상유두(radioscaphocapitate) 인대, 주상대능소능(scaphotrapezialtrapezoid) 인대, 후방 요수근(dorsal radiocarpal) 인대, 후방 수근간(dorsal intercarpal) 인대 등이 안정성에 중요한 역할을 한다. 이렇듯 복잡한 해부학적 구조와 생역학으로 인해 아직까지도 이 손상에 대해 밝혀지지 않은 부분이 많고, 그 치료 결과 또한 우리의 기대에 미치지 못하는 것이 사실이다. 주상월상 골간 인대 손상의 올바른 진단을 위해서는 주상월상 관절의 해부학 및 운동학에 대한 심층적인 이해가 필요하고, 다양한 진단 방법을 적절하게 활용하는 것이 중요하다. 본 종설에서는 주상월상 관절과 주상월상 골간 인대 손상에 대한 전반적인 내용을 기술하였다. 특히 각 단계별 치료 방법에 대해 자세히 기술하였으며 가능한 최신의 지견을 많이 포함하도록 하였다.
주상월상 해리는 1926년 수근골의 골절 탈구에 대한 보고에서 처음 언급되었다[
주상월상 복합체의 안정성은 주로 관절 내에 존재하는 내재성 인대와 관절막의 일부가 조직화되고 비후된 형태로 존재하는 외재성 인대로 나뉜다. 내재성 인대인 주상월상 골간 인대는 주상월상 관절의 안정에 가장 중요한 구조물이다. 시상면에서 볼 때 C자 형태를 이루고, 3개의 구역, 즉 전방, 근위부, 후방으로 나눌 수 있다. 이 중 후방 인대는 관절의 안정에 가장 중요한 부위로, 가장 두껍고(2–3 mm) 횡 방향의 콜라겐 섬유로 구성되며 주상월상골 사이 인장 강도의 대부분을 담당한다[
주상월상 골간 인대가 주상월상 안정성에 가장 중요한 구조물이라는 데에는 이견이 없지만, 이 인대의 단독 손상으로는 방사선 사진에서 큰 변화를 보이지 않을 수 있다[
수근관절 운동학에 대하여 많은 가설이 있지만 가장 일반적으로 받아들여지는 것은 열 이론(row theory)이다. 주상골과 월상골, 월상골과 삼각골, 대능형골과 소능형골, 소능형골과 유두골, 그리고 유두골과 유구골 사이는 강한 골간 인대로 연결되어 있어 5°−10°도 미만의 제한된 움직임만 일어난다. 움직임이 거의 없는 수근골들을 하나로 묶어서 주상골, 월상골 그리고 삼각골을 하나의 운동 단위로 보고, 대능형골, 소능형골, 유두골 그리고 유구골을 또 다른 하나의 운동 단위로 보는 것은 수근관절의 운동학을 이해하는데 많은 도움이 된다[
수근관절의 요측 사위 시에는 원위 수근열이 요측 전위되고, 이 힘이 주상골의 원위 극에 전달되어 축성 압력을 가하게 되면 주상골은 굴곡하게 된다. 이때 강력한 주상월상 골간 인대 및 월상삼각 골간 인대(lunotriquetral interosseous ligament)를 따라 월상골과 삼각골도 같이 굴곡하게 된다. 한편, 수근관절의 척측 사위 시에는 유구골과 삼각골 사이의 ‘나선형 관절’이라 불리우는 특수한 관절로 인하여 삼각골은 신전하게 되고, 같은 이유로 월상골과 주상골도 신전하게 된다[
주상월상 골간 인대 손상의 명확한 기전은 아직 완전히 알려져 있지 않다. Mayfield [
1997년 Watson 등[
비정상적인 수근 운동이나 수근골의 부정 정렬이 오랫동안 지속되면 관절 연골이 마모되어 이차적으로 퇴행성 관절염을 야기할 가능성이 높다는 사실은 누구도 부인하지 못할 것이다. 하지만 주상월상 안정성에는 주상월상 골간 인대 외에도 다른 이차 안정화 구조물이 중요한 역할을 하기 때문에 주상월상 골간 인대의 단독 손상이 반드시 수근관절의 관절염으로 진행한다고 생각하지는 않는다.
주상월상 해리는 정적 및 동적 해리의 두 가지 유형이 있으며, 정적 해리는 방사선 검사에서 쉽게 이상이 보이나, 동적 해리는 일반적으로 정상적인 방사선 소견을 보인다[
주상월상 해리를 진단하기 위해서는 환자의 병력 청취, 세심한 이학적 검사, 그리고 적절한 영상 검사가 반드시 필요하다. 환자가 손을 뻗고 넘어졌는데, 이때 손목관절이 척측 사위 상태에서 과도하게 신전되었다고 진술하면 이 문진만으로도 주상월상 골간 인대 손상을 강하게 의심해 볼 수 있다[
수근관절 후전면 사진에서 확인할 수 있는 정적 주상월상 해리의 전형적인 방사선학적 소견은 다음과 같다(
측면 사진에서의 방사선학적 소견은 (1) 주상월상 각도(scapholunate angle) > 60°: 후방 개재 분절 불안정성, 주상골은 굴곡하고 월상골은 신전된 상태로 위치한다. (2) V 징후: 요골의 수장측 피질골 경계와 주상골은 정상적으로 C자 모양을 보이지만, 주상골이 굴곡하면서 C자는 V자처럼 보이게 된다[
단순 방사선 검사상 정상적인 정렬을 보인다고 하여 반드시 이상이 없다고 할 수는 없다. 스트레스를 가한 상태에서만 비정상적인 정렬을 확인할 수 있는 동적 불안정성이 있기 때문이다. 이러한 동적 주상월상 해리 환자의 진단을 위해서는 스트레스 부하 영상이 필요하며, 이때 가장 많이 사용하는 스트레스 부하 촬영으로는 척측 변위 상태에서 후전면 촬영을 하는 것과 주먹을 꽉 쥔 상태(clenched fist position)에서 후전면 촬영을 하는 방법이 있다[
자기공명영상은 연부조직을 볼 수 있는 큰 장점을 가지고 있다. 주상월상 이개, 인대의 부분 파열, 잠재 골절(occult fracture) 등은 단순 방사선 검사보다 자기공명영상에서 훨씬 더 분명하게 보인다. 또한 후방 결절종, 키엔벡 병과 같은 주상월상 불안정성과 연관이 될 수 있는 질환을 확인하는 데에도 유용하다[
관절경 검사는 주상월상 골간 인대 손상을 확인하고 분류하는 데 가장 좋은 검사법이다[
주상월상 골간 인대 손상은 대개 손상 받은 시기에 따라 급성, 아급성, 만성으로 나누어 치료하지만[
(1) 1단계: 주상월상 골간 인대의 부분 파열
(2) 2단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 봉합가능 상태
(3) 3단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 봉합 불가능, 정상 수근정렬 상태
(4) 4단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 봉합 불가능, 정복 가능, 정상 연골 상태
(5) 5단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 정복 불가능, 정상 연골 상태
(6) 6단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 정복 불가능, 연골 손상 상태
본 종설에서는 Garcia-Elias 등[
주상월상 골간 인대 부분 파열의 경우 후방 주상월상 골간 인대가 보존되어 있기 때문에 단순 방사선 검사나 스트레스 방사선 검사에서는 정상으로 보이는 경우가 많고, 관절경 검사로 진단이 가능하다.
환자는 파열된 인대로 인해 충돌(impingement) 증상을 느끼고, 이와 동반된 활액막염으로 인해 통증을 호소한다[
주상월상 골간 인대는 완전히 파열되었지만, 후방 주상월상 골간 인대의 봉합이 가능한 상태이다. 이차 안정화 구조물로 인하여 단순 방사선 검사 소견에서는 정상적인 배열을 보이지만, 손목을 변위시키거나 스트레스 방사선 검사를 시행하면 주상월상 간격이 벌어지게 된다. 월상골 주위 골절-탈구(perilunate fracture-dislocation)때 대부분의 경우 관혈적 정복 및 주상월상 골간 인대 봉합술을 시행하는데, 이러한 인대 봉합술의 결과는 상당히 우수한 것으로 알려져 있다[
주상월상 골간 인대는 완전히 파열되었으며, 후방 주상월상 골간 인대의 봉합이 불가능한 상태이다. 이차 안정화 구조물도 일부 손상되어 축성 부하에 의해 주상월상 간격이 넓어지는 것을 관찰할 수 있으나, 수장측 요주상유두 인대와 주상대능소능 인대가 있어 수근골의 부정 정렬은 관찰되지 않는다[
생역학적으로 골의 치유 후 강도가 연부조직의 치유 후 강도보다 강하기 때문에, 자가 골-인대-골 이식술(bone-ligament-bone graft)이 많이 시도되었다. 이 방법은 채취 부위에 따라 몇 가지로 나뉘는데, 가장 많이 사용되었던 방법으로 원위 요골의 리스터 결절 부위에서 골-신전지대-골(bone-extensor retinaculum-bone)을 채취하여 재건하는 방법이 있다[
연부조직을 이용한 재건술로는 후방 관절막 고정술이 있다. 이 방법은 후방 관절막의 일부를 주상골 후면에 부착하여 checkrein 인대로 작용하게 함으로써 주상골의 과도한 굴곡을 방지하기 위한 술식이다. 고식적인 Blatt 관절막 고정술은 주상월상 해리의 주 병리가 주상골의 과도한 굴곡이라는 인식하에, 후방 관절막을 주상골 후면에 고정시켜 주상골의 굴곡 및 회내전 변형을 교정하려는 술식으로 개발되었다[
주상월상 골간 인대가 완전히 파열되어 봉합이 불가능하고 부정 정렬이 존재하지만, 정복이 가능하고 아직 관절 연골은 정상인 상태이다. 주상골은 굴곡 및 회내전 변형을, 월상골은 신전 및 척측 변위 변형을 보인다. 단순 방사선 사진상 후전면 영상에서는 전형적인 주상월상 해리가 관찰되고, 측면 영상에서는 주상월상 각의 증가가 보인다[
가장 대표적인 방법으로 힘줄을 이용한 주상월상 인대 재건술(scapholunate ligamentoplasty using tendon graft)을 들 수 있다. Brunelli와 Brunelli [
최근에는 주상월상 골간 인대의 후방뿐 아니라 전방까지 재건해주는 방법이 재조명되고 있다. 후방 주상월상 골간 인대가 생역학적으로 가장 강한 것으로 알려져 있지만, 전방 주상월상 골간 인대 또한 수근골의 정상 운동역학에 필수적이다[
월상골에도 부정 정렬이 나타나는 경우에는 월상골 주위 인대의 손상으로 인하여 주상골뿐 아니라 월상골에도 불안정성이 발생한 상태이다. 이 경우 단순 방사선 사진에서 주상골의 굴곡 및 회내전 변형뿐 아니라 월상골에도 신전 및 척측 변위 변형이 나타나는데, 이를 월상골 주위 회내전 불안정성(perilunate pronation instability)이라 한다. 이러한 불안정성을 교정하기 위해 Chee 등[
가장 최근에 소개된 방법으로 내적 부목(internal brace)을 이용한 방법이 있다. 단요수근 신전건(extensor carpi radialis brevis)으로 부터 채취한 자가 건과 suture tape 이라는 합성 테이프를 주상골의 후방 근위극과 원위극, 그리고 월상골의 후방 중심에 고정하여 후방 주상월상 골간 인대를 재건하는 방법이다(
인대 재건술 이외에도 몇 가지 방법이 소개되고 있는데, 그 중 가장 널리 알려진 방법이 “RASL (reduction and association of the scaphoid and lunate procedure)”이다[
수근골 주위 조직의 섬유화로 인한 부정 정렬이 발생하여 정복이 되지 않으나, 관절 연골은 정상적인 상태이다. 5단계의 치료는 관절 기능의 회복보다는 통증 완화에 초점을 맞추어야 한다. 연부조직을 이용한 치료로는 한계가 있으며 따라서 부분 관절 유합술을 시도해 볼 수 있다. 주상대능소능 유합술, 주상월상 유합술, 주상유두 유합술, 주상월상유두 유합술 그리고 요주상월상 유합술 등 다양한 방법의 부분 관절 유합술이 소개되었으며, 이 중 주상대능소능 유합술과 주상유두 유합술이 가장 널리 사용된다. Watson 등[
주상월상 해리가 시간이 경과하면 이차적 퇴행성 관절염으로 진행할 수 있다는 사실은 잘 알려져 있다. 이러한 변화를 주상월상간 진행성 붕괴라 부르는데, Watson과 Ballet [
주상월상 골간 인대 손상은 비교적 흔하게 발생하지만, 많은 경우에서 손상 초기 손목 관절의 염좌로 오진되어 치료 없이 방치된다. 본 종설에서는 주상월상 인대 손상에 대한 체계적인 접근 방법과 단계별로 추천되는 치료법에 대해 알아보았다. 하지만 아직까지도 밝혀지지 않은 부분이 많고, 치료 결과 또한 우리의 기대에 미치지 못하는 것이 사실이다. 가장 중요한 것은 손목 통증을 호소하는 환자를 진료할 때 주상월상 골간 인대 손상의 가능성을 항상 염두에 두어야 한다는 것이다. 세심한 이학적 검사와 정확한 영상 검사를 통해 진단을 하고, 단계에 따른 적절한 수술 방법을 적용하여 좋은 결과를 얻기 바라는 바이다.
The authors have nothing to disclose.
We thank Chang Deok Weon, a medical photographer of Bucheon St. Mary’s Hospital, the Catholic University of Korea for helping in preparing the photo.
The volar (A) and the dorsal (B) capsular ligament of the wrist. Triq, triquetrum; Ham, hamate; Cap, capitate; Td, trapezoid; Tm, trapezium; Sc, scaphoid; Lu, lunate. Reprinted from the book of Park [
Kinematics of the carpal bone during the radial and ulnar deviation. If the wrist moves to the radial side, the ulnar deviation and flexion of the proximal carpal row occur, and if the wrist moves to the ulnar side, the radial deviation and extension of the proximal carpal row occur. The unique helicoidal surface of the triquetrohamate joint converts the ulnar deviation of the hamate into a conjoined rotation of the triquetrum into palmar displacement and extension.
Reprinted from Wolfe [
The Watson’s scaphoid shift test for the diagnosis of scapholunate dissociation. The examiner’s thumb applies pressure to the scaphoid tubercle while the subject’s hand is moved from ulnar deviation to radial deviation.
The posteroanterior view of the wrist demonstrates the grossly abnormal posture of the carpal bones. The static scapholunate dissociation is characterized by the scapholunate diastasis, the scaphoid ring sign and the decreased carpal height ratio.
Maximum ulnar deviation of the wrist will stress the scapholunate interosseous ligament and exacerbate any preexisting diastasis. Standard posteroanterior (PA) view (A) and the ulnar deviation PA view (B).
Reconstruction of both volar and dorsal limbs of the scapholunate interosseous ligament. (A) The visible gap between the scaphoid and lunate was noted. After harvesting the half-slip of flexor carpi radialis (FCR) tendon (B), the tendon graft passed through the scaphoid and lunate bone tunnel (C). (D) Finally, the tendon graft sutured to the remaining FCR tendon at the volar side of the wrist. S, scaphoid; L, lunate.
Schematic representation of the antipronation of the antipronation spiral tenodesis. A strip of flexor carpi radialis tendon is passed across the scaphoid (upper arrow) to emerge at the insertion site of the dorsal scapholunate ligament. From there, it takes a transverse course toward the dorsal ridge of the triquetrum, where it enters a tunnel across the triquetrum to exit on the floor of the carpal tunnel, medial to the pisotriquetral joint. Once in the carpal tunnel, the strip of tendon is passed deep to the flexor digitorum profundus and flexor pollicis longus and is inserted onto the volar aspect of the radial styloid with an anchor suture (lower arrow). Reprinted from Chee et al. [
All-dorsal scapholunate reconstruction with Internal Brace ligament augmentation. This image was provided courtesy of Arthrex (
Arthroscopic EWAS classification of SLIL ruptures
Arthroscopic stage | Arthroscopic testing of SLIL from MC joint |
---|---|
I | No passage of the probe |
II Lesion of membranous SLIL | Passage of the tip of the probe in the SL space without widening (stable) |
III A Partial lesion involving the volar SLIL | Volar widening on dynamic testing from MC joint (anterior laxity) |
III B Partial lesion involving the dorsal SLIL | Dorsal SL widening on dynamic testing (posterior laxity) |
III C Complete SLIL tear, joint is reducible | Complete widening of SL space on dynamic testing, reducible with removal of probe |
IV Complete SLIL with SL gap | SL gap with passage of the arthroscope from MC to RC joint |
V | Wide SL gap with passage of the arthroscope through SL joint |
EWAS, European Wrist Arthroscopy Society; SLIL, scapholunate interosseous ligament; MC, midcarpal; SL, scapholunate; RC, radiocarpal.
Reprinted from Messina et al. [
Staging of SLD injuries
SLD stage | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | Ⅴ | Ⅵ |
---|---|---|---|---|---|---|
Is there a partial rupture with a normal dorsal SL ligament? | Yes | No | No | No | No | No |
If ruptured, can the dorsal SL ligament be repaired? | Yes | Yes | No | No | No | No |
Is the scaphoid normally aligned (radioscaphoid angle ≤45°)? | Yes | Yes | Yes | No | No | No |
Is the carpal malalignment easily reducible? | Yes | Yes | Yes | Yes | No | No |
Are the cartilages at both RC and MC joints normal? | Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | No |
SLD, scapholunate dissociation; SL, scapholunate; RC, radiocarpal; MC, midcarpal.
Reprint from Garcia-Elias et al. [